سازمان بیمه خدمات درمانی که در سال ۱۳۷۴ تشکیل شده بود در سال ۱۳۹۱ به سازمان بیمه سلامت تغییر نام یافت اما این صرفا یک تغییر نام نبود و با فراگیر شدن چتر خدمات حوزه درمان در حمایت بیشتر از بیماران خاص و مزمن گام های بلندی برای افزایش کیفیت زندگی ایرانیان برداشت.
سازمان تامین اجتماعی نیز با طراحی فرصت جدید برای اقشار مختلف جامعه به ویژه زنان سعی در گسترش چتر خدمات حمایتی خود کرد.
دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه سلامت،کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت از طریق اصلاح ساختار صندوق‌ها و زمینه تحقق اهداف بلندی مانند عدالت محوری، ارتقای سطح کیفیت در ارائه خدمات سلامت، کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان، رفع هم‌پوشانی بیمه‌ای، بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع از رویکردهای بیمه در سال های اخیر بوده است.
براساس آمارهای موجود بیش از ۱۳۰ هزار بیمار خاص در کشور شناسایی شده است که البته این شمار مربوط به کسانی است که تحت پوشش نهادهای حمایتی و دولتی قرار دارند.
طرح حمایت بیمه ای از بیماران مزمن تاکنون در استان‌های کرمان، البرز، همدان و تهران اجرایی شده و قرار است تا پایان سال‌جاری قرار است در تمام کشور اجرایی خواهد شد.
براساس برنامه ریزی صورت گرفته طرح مراقبت از افراد مبتلا به بیماری مزمن در منزل از این پس بخشی از برنامه بیمه سلامت بوده و این بیماران خدمات ویژه دریافت می کنند.
استفاده کنندگان از این طرح مشمول پوشش بیمه سلامت می شوند چرا که مراکز مراقبت در منزل مراکزی بوده اند که در گذشته تحت پوشش هیچ بیمه ای نبوده و اکنون بیمه سلامت خدمات مراقبت در منزل برای مبتلایان به بیماری‌های ازجمله سکته مغزی و یا سرطان را خواهد داشت.
سازمان بیمه سلامت ایران ماموریت دارد زمینه کاهش مخاطرات مالی با گسترش و توسعه بیمه همگانی پایه سلامت امکان بهره‌مندی عادلانه از خدمات مطلوب، اثربخش،زمینه حفظ و ارتقای سلامت و کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان را برای همه جامعه زیرپوشش فراهم کند.
هم اکنون ۴۰ میلیون ایرانی از خدمات این بیمه‌گذار بهره می‌برند که از این تعداد نزدیک به ۳۳ میلیون نفر به طور کامل خدمات رایگان دریافت می‌کنند و هفت میلیون نفر دیگر نیز تنها بخشی از هزینه بیمه، از حقوق آن‌ها برداشت می‌شود.
در زمان حاضر پنج هزار و ۱۰۰ خدمت، ۲ هزار و ۴۰۰ نوع دارو و ۵۰ هزار تجهیزات پزشکی به بیماران زیر پوشش بیمه سلامت است.
سازمان تأمین اجتماعی نیز با حدود ۴۲ میلیون نفر بیمه شده و مستمری بگیر، خدمت بیمه‌ای و درمانی به افراد زیرپوشش ارائه می‌دهد.
این سازمان دارای مراکز مختلف بیمه‌ای و درمانی است از جمله ۳۵۶ بیمارستان و درمانگاه تأمین اجتماعی بخش قابل توجهی از خدمات درمانی مورد نیاز بیمه شدگان را به صورت رایگان تأمین می‌کند.
سازمان بیمه تامین اجتماعی با پیشینه ۶۰ سال هم اکنون سه میلیون و ۲۰۰ هزار نفر نیروی بازنشسته که تلاش برای همسان سازی حقوق بازنشستگان از برنامه های این سازمان است.
بخش بیمه‌ای تأمین اجتماعی دارای ۴۸۰ شعبه در سراسر کشور است و خدمات بیمه‌ای این سازمان از طریق این واحدها به جامعه تحت پوشش ارائه می‌شود.
همچنین برای تسهیل امور و دسترسی آسان‌تر مردم به خدمات تأمین اجتماعی، شعب اقماری و کارگزاری‌های این سازمان نیز به عنوان واحدهای وابسته به شعب، مشغول فعالیت هستند.
البته بخشی از آمار زیرپوشش بیمه های کشور هم پوشانی هستند به عبارت بهتر برخی از افراد زیر پوشش هر دو بیمه سلامت و تامین اجتماعی قرار دارند که دولت تلاش دارند تا با اجرای طرح پالایش به انتخاب بیمه شده یکی از بیمه ها را حذف کند تا آمار واقعی تر و امکان ارائه خدمات بهتر باشد.
حمایت از بیماران خاص
مدیر کل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد گفت: از ابتدای سال ۱۳۹۷ تاکنون ۱۲۷ میلیارد ریال برای درمان بیماران خاص در استان شامل هموفیلی، تالاسمی، ام اس، دیالیز و پیوند کلیه هزینه شده است.
غلامرضا کاظمی افزود:۷۹ میلیارد ریال در سال گذشته و ۴۸ میلیارد ریال در نیمه نخست سال جاری برای درمان و تامین هزینه داروی یکهزار و ۵۳ بیمار خاص زیرپوشش بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد هزینه شده است.
وی بیان کرد: در زمان حاضر همه خدمات دارویی و درمانی بیماران خاص به جز تعداد معدودی از داروهای بیماران ام اس که ۱۰درصد آن از طرف بیمار پرداخت می شود به صورت رایگان است.
مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد تصریح کرد: هم اکنون سه تا چهار درصد از مردم استان زیرپوشش هیچ بیمه درمانی نیستند در حالی که این شاخص در کشور ۱۰درصد است.
جمعیت کهگیلویه و بویراحمد از ۷۲۰هزار نفر فراتر رفته است.
بیمه اجباری گامی برای فراگیر شدن خدمات بیمه
کاظمی ابراز داشت: طرح بیمه اجباری برای قرار دادن افرادی که زیرپوشش هیچ بیمه ای نیستند پیش بینی شده که این خود گامی برای فراگیر شدن خدمات بیمه سلامت است.
وی عنوان کرد: براساس این طرح افرادی که زیرپوشش هیچ نوع بیمه درمانی نیستند با مراجعه به پورتال بیمه سلامت ایرانیان نام نویسی می کنند.
مدیرکل بیمه سلامت تصریح کرد: اسامی درخواست کنندگان بیمه سلامت به وزارت رفاه ارسال و پس از ۱۰ روز و تعیین دهک اجتماعی، در مورد میزان هزینه پرداختی به خدمت گیرنده اعلام می شود.
کاظمی گفت: در این طرح سه دهک اول جامعه به صورت رایگان زیرپوشش خدمات درمانی قرار می گیرند،دهک چهارم با پرداخت ۵۰درصد هزینه به میزان سالانه سه میلیون ریال و دهک های پنجم تا دهم با پرداخت سالیانه ۶ میلیون ریال بیمه می شوند.
نگاهی به آمار بیمه شدن کهگیلویه و بویراحمد
وی گفت: هم اکنون بیش از ۵۲۰ هزار نفر از جمعیت استان معادل ۶۵ درصد زیر پوشش بیمه سلامت هستند.
وی بیان کرد: این افراد شامل جامعه روستایی،عشایر،کارکنان دولت و افراد زیرپوشش نهادهای حمایتی چون بهزیستی،کمیته امداد امام خمینی (ره) و ایثارگران هستند.
کاظمی تصریح کرد: در بخش سرپایی از جمله دارو نیز پوشش بیمه به میزان ۷۰ درصد است که این میزان برای بیماران سرطانی، صعب العلاج و خاص رایگان یا تا سقف ۹۰ درصد است.
وی افزود: ۷۹۳ مؤسسه تشخیصی درمانی دولتی و خصوصی در استان طرف قرارداد این سازمان است.
کاظمی ابراز کرد: ۴۱ دفتر پیشخوان در مناطق مختلف این استان کار صدور و تعویض دفترچه و سایر خدمات مورد نیاز بیمه شدگان را انجام می‌دهند.
کاظمی افزود: طرح نسخه الکترونیکی بیمه سلامت در این استان در حال اجراست که با اجرای این طرح، نیازی به دفترچه کاغذی بیمه سلامت وجود ندارد و بیماران می‌توانند با کارت ملی ویزیت شده و دارو و خدمات دیگر را از داروخانه یا مرکز تصویربرداری دریافت کنند.
مدیرکل تامین اجتماعی استان کهگیلویه و بویراحمد گفت:تعداد مستمری بگیران سازمان تأمین اجتماعی کهگیلویه و بویراحمد را بیش از ۱۱ هزار خانوار ذکر کرد.
عباس نورمحمدی افزود: ۷۱ هزار و ۴۲۶ نفر بیمه شدگان اجباری، ۲۴ هزار و ۳۰۰ نفر بیمه شدگان اختیاری، یکهزارو ۳۹۴ نفر قالیبافان، ۱۲ هزار نفر کارگر ساختمانی و یکهزارو ۴۴ نفر بیمه شده توافقی تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی هستند.
وی تعهدات این سازمان را شامل مستمری‌های بازنشستگی، از کار افتادگی، بازماندگان، مقرری بیمه بیکاری، کمک هزینه ازدواج، غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری و کمک هزینه وسایل کمک پزشکی اعلام کرد.
نورمحمدی بیان کرد: بیش از ۴۰ درصد معادل ۳۲۰ هزار نفر زیر پوشش تأمین اجتماعی استان بوده و از خدمات و حمایت‌های آن برخوردارند.
گسترش چتر حمایتی بیمه
وی بیان کرد:گسترش پوشش بیمه ای در میان اقشار مختلف جامعه برای تحقق عدالت اجتماعی بوده و سازمان تامین اجتماعی در همین راستا اقدام به بیمه زنان خانه دار و صاحبان حرف و مشاغل آزاد کرده است.
عباس نورمحمدی اظهار داشت: زنان خانه دار با شرایط سنی ۱۸ تا ۵۰ سال ، دانشجویان و دختران مجرد، صاحبان حرف و مشاغل آزاد و سایر افراد فاقد پوشش بیمه ای می توانند به منظور ثبت درخواست و ارایه مدارک خود و آگاهی از شرایط و چگونگی بهره مندی از بیمه تامین اجتماعی و مزایای آن به شعب تامین اجتماعی و کارگزاری های رسمی این سازمان مراجعه کنند.
وی افزود: زنان خانه دار در صورتی که مشمول هیچ یک از صندوق ها و بیمه های اجتماعی نباشند، می توانند با ارایه درخواست و انتخاب یکی از نرخ های ۱۲، ۱۴ و ۱۸ درصد و انعقاد قرارداد، تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار گیرند.
مدیرکل تامین اجتماعی کهگیلویه و بویراحمد تصریح کرد: ارایه خدمات به این گونه بیمه شدگان بر اساس مقررات بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد است و بستگی به نرخ حق بیمه انتخابی در هنگام انعقاد قرارداد دارد.
نورمحمدی بیان کرد: به بیان دیگر چنانچه این افراد نرخ ۱۲ درصد را انتخاب کنند، می توانند از حقوق و مستمری بازنشستگی و فوت بعد از بازنشستگی استفاده کنند و حداقل مبلغ پرداختی ماهانه آنان در سال جاری ۱۸۲ هزار تومان خواهد بود .
وی عنوان کرد: اگر نرخ انتخابی آنان ۱۴ درصد باشد، مشمول استفاده از مستمری بازنشستگی و فوت قبل و بعد از بازنشستگی خواهند شد و ماهانه ۲۱۲ هزار تومان باید به عنوان حق بیمه پرداخت کنند و چنانچه نرخ ۱۸ درصد یعنی بالاترین نرخ و کامل ترین نوع بیمه را انتخاب کنند، بعد از آن می توانند از مستمری بازنشستگی قبل و بعد از فوت و مستمری ازکارافتادگی (در صورت وقوع حادثه یا بیماری و از دست دادن توانایی در سال های بیمه پردازی) بهره مند شوند.
مدیرکل تامین اجتماعی کهگیلویه و بویراحمد تاکید کرد: حداقل مبلغی که بر اساس این نرخ باید بپردازند نیز ۲۷۳ هزار تومان است که البته در صورت تمایل به استفاده از دفترچه درمانی، باید مبلغی نیز به عنوان حق سرانه درمان پرداخت کنند و چنانچه به تبعیت از سرپرست خانوار دارای دفترچه درمان باشند، نیازی به پرداخت این مبلغ نخواهد بود.
وی افزود: کسانی که سابقه پرداخت حق بیمه دارند و در حال حاضر به هر دلیلی ارتباط بیمه ای آنان قطع شده نیز می توانند پرداخت حق بیمه خود را تا زمان احراز شرایط بازنشستگی با انعقاد قرارداد بیمه زنان خانه دار، بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و یا بیمه اختیاری ادامه دهند و سابقه بیمه ای آنان به منظور بهره مندی از مزایای بازنشستگی محاسبه خواهد شد؛ ضمن آن که این سابقه به حداکثر شرایط سنی آنان افزوده می شود.
نورمحمدی ابراز داشت: متقاضیان در صورت داشتن شرایط می توانند با در دست داشتن اصل و تصویر شناسنامه و کارت ملی خود و افراد تحت تکفل و سه قطعه عکس به شعبه تامین اجتماعی یا کارگزاری رسمی محل سکونت خود مراجعه و درخواست خود را ارایه کنند.
