جزئیات گزارش کمیته فنی از حادثه پلاسکو

وی در ادامه با اشاره به جزئیات گزارش تهیه شده گفت: ساختمان پلاسکو که در خیابان جمهوری ضلع شرقی چهارراه استانبول واقع شده بود، به عنوان یکی از اولین ساختمان‌های اسکلت فولادی بلندمرتبه و مدرن در تهران، در سال ۱۳۳۷ پروانه ساخت دریافت کرده و در سال ۱۳۴۱ تکمیل  شده و به بهره‌برداری رسید. این ساختمان از دو قسمت برج و پاساژ تشکیل شده بود. سازه برج پلاسکو که مورد بررسی این مطالعات  است، از اسکلت فولادی ۱۶ طبقه (شامل یک طبقه زیرزمین و ۱۵ طبقه برروی آن) تشکیل شده و در زمینی به مساحت حدود ۱۰۰۰ مترمربع بنا شده بود. پاساژ پلاسکو نیز دارای یک سازه اسکلت فولادی ۵ طبقه می‌باشد که در زمینی به مساحت حدود ۳۲۰۰ مترمربع واقع شده است. در حادثه تلخ آتش‌سوزی که در تاریخ ۳۰ دی ماه سال ۱۳۹۵ رخ داد، برج پلاسکو دچار حریق فراگیر شد و سپس فروریزش کامل برج رخ داد، در حالی که قسمت پاساژ آسیب سازه‌ای قابل توجهی را متحمل نگردید. لازم به ذکر است در پنج طبقه پایین، برج و پاساژ پلاسکو از نظر معماری با یکدیگر مرتبط، ولی از نظر سازه‌ای این دو ساختمان کاملا مجزا بوده‌اند.

شکیب اضافه کرد: ساعت ۷:۵۸ مورخ ۳۰ دی ماه سال ۱۳۹۵، آتش‌سوزی در ضلع شمال غربی طبقه ۱۰ برج پلاسکو پس از گسترش آن به چند باب کارگاه تولیدی به سازمان آتش‌نشانی اعلام  شد. با گسترش آتش‌سوزی در پلان و ارتفاع برج و نیز وقوع چندین خرابی موضعی، سرانجام در ساعت ۱۱:۳۳ ساختمان برج دچار فروریزش پیشرونده شده و به طور کامل تخریب گردید. هدف از این گزارش بررسی علل فروریزش ساختمان پلاسکو از جنبه سازه‌ای، معماری، تأسیسات برقی و مکانیکی و چگونگی گسترش حریق، ارزیابی چگونگی مراقبت و نگهداری ساختمان بر اساس مبحث بیست و دوم مقررات ملی ساختمان، فرایند مدیریت بحران در حادثه، بازبینی ضوابط حقوقی و پیشنهاد رئوس برنامه برای کاهش خطرپذیری در ساختمان‌های مشابه و ارائه راهکارهای بهسازی می‌باشد؛ گزارش حاضر خلاصه‌ای از دستاوردهای تیم تحقیقاتی است.

ارزیابی حادثه ساختمان پلاسکو از جنبه سازه‌ای

به گفته شکیب، هدف از این بخش مطالعه، ارزیابی رفتار سازه‌ای ساختمان پلاسکو قبل از فروریزش (برای بارهای بهره‌برداری) و سپس بررسی محتمل‌ترین سناریوی فروریزش پیش‌رونده و نیز بررسی ضعف‌های سیستم سازه‌ای در وقوع این حادثه  است. با توجه به عدم وجود نقشه‌هایی چون ساخت سازه‌ای و معماری از ساختمان، عدم اطلاع از مقاومت مصالح ساختمان و عدم اطلاع دقیق از درجه حرارت قسمت‌های مختلف ساختمان در طول حادثه و نیز نامشخص بودن مکان و شدت خرابی‌های کوچک و بزرگ داخل ساختمان، در ابتدا مطالعات جامعی برای آگاهی از شرایط ساختمان قبل از فروریزش انجام شد. سپس کفایت سازه برای تحمل باربری ثقلی و لرزه‌ای مورد ارزیابی قرار گرفت که نتایج تحلیل‌های انجام شده را نشان می‌دهد. ساختمان از نظر باربری ثقلی تحت بارهای بهره‌برداری مشکل خاصی نداشته است و عمده مقاطع سازه‌ای پاسخگوی بارهای وارده بوده‌اند، ولی سازه ساختمان از نظر مقاومت لرزه‌ای به هیچ عنوان پاسخگوی بارهای زلزله نبوده است که این امر ناشی از دانش پایین‌تر طراحی لرزه‌ای در زمان طراحی و ساخت آن نسبت به امروز و نیز محدود بودن ضوابط آیین‌نامه‌ای لرزه‌ای (پیش از سال ۱۳۳۷) است؛ از این‌رو آسیب‌پذیری لرزه‌ای آن تا حد زیادی قابل پیش بینی بود.

این عضو سابق شورای شهر تهران گفت: پس از این مرحله، با توجه به تحلیل‌های انجام شده بر روی مدل سه بعدی سازه ساختمان پلاسکو، که صحت آن در مقایسه با فیلم‌ها و عکس‌های حین فروریزش تأیید شده است. محتمل‌ترین سناریوی فروریزش ساختمان پلاسکو شامل سه مرحله بوده است؛ مرحله اول: فروریزش جزئی؛ ریختن سقف طبقه ۱۰ و طبقه ۱۱ در چشمه شمال غربی ساختمان بر روی سقف طبقه ۹، مرحله دوم: فروریزش پیشرونده محدود؛ ریزش سقف از طبقه ۱۱ تا پایین در همان چشمه شمال غربی ساختمان (۹ دقیقه بعد از فروریزش اول) و مرحله سوم نیز  فروریزش پیشرونده کلی ساختمان (۳۱ دقیقه بعد از فروریزش محدود در مرحله دوم).

بر اساس گزارش ارائه شده در صحن علنی شورای شهر تهران فروریزش اول و دوم به ترتیب به صورت جزئی و محدود بوده و پس از آن ساختمان ایستایی خود را برای مدت زمان محدود حفظ کرده است. بر اساس نتایج تحلیل سازه موردنظر که دارای تطابق بسیار خوبی با مشاهدات حین فروریزش و شواهد باقی‌مانده پس از فروریزش است.

شکیب با اشاره به جزئیات مرحله سوم فروریزش (فروریزش پیشرونده کلی ساختمان)، گفت: فروریزش کلی ساختمان با تخریب یک تیر اصلی و بخشی از سقف طبقه ۱۱ در چشمه جنوب شرقی شروع شده است. با تخریب این قسمت از سقف و افتادن آن با ضریب ضربه دینامیکی بر روی سقف طبقه ۱۰، اتصالات دو تیر اصلی این سقف که در اثر حرارت دچار افت مقاومت نیز شده بودند، در اطراف چشمه جنوب شرقی دچار شکست شده و در نتیجه دو تیر مرتبط با آنها و نهایتاً سقف‌های متکی بر آنها تخریب می‌گردد. سپس این دو سقف با ضربه بر روی سقف طبقه ۹ فرو افتاده و به همین ترتیب روند فروریزش به صورت مورب از بالا به پایین در نواحی اطراف دو ضلع شرقی و جنوبی گسترش یافته و سپس به نواحی مرکزی ساختمان کشیده می‌شود. همچنین پس از گسیختگی چهار سقف ساختمان (تخریب سقف‌های طبقه ۱۱، ۱۰، ۹ و ۸ از سمت چشمه جنوب شرقی)، تغییرشکل‌های بزرگی در اثر کمانش ستون‌هایی که تکیه‌گاه جانبی خود را از دست داده بودند، ایجاد می‌شود و در نتیجه سقف‌های طبقات بالای طبقه ۱۱ نیز در چشمه‌های اطراف این ستون‌ها تحت تأثیر قرار گرفته و شروع به فروریزش کردند (ابتدا از سمت شرق و جنوب و سپس مرکز ساختمان). با تخریب وسیع قسمت‌های شرقی، جنوبی و مرکزی ساختمان در پلان و ارتفاع، ستون‌ها و سقف‌های اطراف ضلع غربی و ضلع شمالی نیز به سمت داخل ساختمان کشیده شده و به دلیل نیروهای زیاد به وجود آمده در اثر تغییر شکل‌های بزرگ، این قسمت‌ها نیز ایستایی خود را از دست داده و سرانجام کل ساختمان تخریب می‌شود.

 به گفته وی، بر اساس بررسی‌های انجام شده، درصورتی که سازه دارای مکانیزم مناسبی برای باز توزیع بار اضافی تحمیل شده مطابق ضوابط آئین‌نامه‌هایی مانند GSA و DOD بود، گسترش فروریزش در مراحل اولیه متوقف می‌شد. علاوه بر این، افت  مقاومت و سختی اعضا ناشی از افزایش دما در مصالح با ساختار حفاظت نشده سازه در برابر حریق باعث حاد شدن شرایط در مقایسه با فروریزش جزیی مرحله اول و دوم شده است. لذا در صورتی که سیستم حفاظت در برابر حریق مطابق الزامات مبحث سوم مقررات ملی ساختمان و دستورالعمل‌های ایمنی آتش‌نشانی در سازه فلزی مورد نظر اجرا می‌گردید؛ امکان تحمل افزایش زمان ایستایی ساختمان علیرغم فروریزش مرحله اول و دوم و افزایش زمان برای تخلیه اضطراری کامل ساختمان فراهم می‌شد.

 شکیب با اشاره به درس‌هایی که باید از حادثه پلاسکو گرفت، گفت: نیاز به تدوین و ابلاغ دستورالعمل تحلیل و طراحی ساختمان‌ها در برابر فروریزش پیشرونده (متولی اصلی: وزارت راه و شهرسازی)، نیاز به تدوین و ابلاغ دستورالعمل مقاوم‌سازی ساختمان‌های موجود در برابر آتش‌سوزی و در برابر فروریزش پیشرونده (متولی اصلی: وزارت راه و شهرسازی)، تجدید نظر در آئین‌نامه‌های طراحی ساختمان‌ها و نیز آئین‌نامه بارگذاری با هدف طراحی ساختمان‌هایی که ستون‌ها و اتصالات نسبت نیاز به ظرفیت بیشتری در برابر بارهای ثقلی داشته باشند تا در برابر خرابی پیشرونده احتمالی مقاومت لازم را دارا باشند (متولی اصلی: وزارت راه و شهرسازی)، تعیین و پیشنهاد ساختمان‌های مهمی که نیاز به تحلیل و ارزیابی در برابر خرابی پیشرونده و آتش‌سوزی دارند، مشابه آئین‌نامه DOD (همانند دسته‌بندی ساختمان‌ها در برابر زلزله) (متولی اصلی: وزارت راه و شهرسازی)،  نیاز به تدوین و ابلاغ دستورالعمل‌های کاربردی به سازمان آتش‌نشانی و دیگر سازمان‌های مرتبط به منظور احصای شاخص‌های عملیاتی استاندارد شده برای تشخیص زمان بهینه برای صدور فرمان تخلیه اضطراری قبل از وقوع فروریزش ساختمان‌های با سیستم سازه‌ای مختلف (فولادی، بتنی، آجری و ...) در عملیات‌های اطفای حریق و سایر حوادث محتمل (متولی اصلی: سازمان مدیریت بحران کشور، همکار: وزارت راه و شهرسازی و شهرداری) از جمله نیازهایی است که باید برای جلوگیری از تکرار چنین حوادثی برطرف شود.

ارزیابی تأسیسات برقی ساختمان پلاسکو

شکیب در ادامه به ارزیابی تأسیسات برقی ساختمان پلاسکو در پیش از حادثه و بررسی نقاط ضعف این سیستم در وقوع و گسترش احتمالی حادثه حریق پرداخت و گفت: ساختمان پلاسکو تا سال ۱۳۷۵ دارای یک انشعاب کلی (اولیه) ۲۰ کیلوولت با یک دستگاه ترانسفورماتور ۲۰KV/۴۰۰V به قدرت ۱۶۰۰۰ کیلوولت آمپر بوده است. پس از پیگیری‌های کسبه ساختمان پلاسکو به دلیل افزایش مصرف برق به خصوص به دلیل نصب کولرهای گازی و تجهیزات گرمایشی موضعی، در سال ۱۳۷۵۵ برای تغذیه مصارف واحدهای تجاری دو عدد ترانسفورماتور روغنی به قدرت‌های ۱۲۵۰ و ۱۶۰۰ کیلوولت آمپر نصب شده و برای تغذیه مصارف عمومی از قبیل آسانسور، موتورخانه و روشنایی مشاعات نیز یک عدد ترانسفورماتور روغنی دیگر به قدرت ۱۰۰۰ کیلوولت آمپر نصب می‌شود.

وی ادامه داد: چیلر ساختمان سال‌ها خارج از سرویس بوده و بنابراین واحدهای تجاری مستقلاً مبادرت به نصب کولر (عمدتا از نوع کولرهای گازی) کرده بودند. همچنین در ساختمان، در سال‌های گذشته دیزل ژنراتور و مدار برق اضطراری موجود نبوده است. همچنین پست برق توسط کابل‌های زمینی برق ۲۰ کیلوولت شبکه شهری تغذیه می‌شده و شامل تابلوهای ۲۰ کیلوولت، ترانسفورماتورها و تابلوهای اصلی فشار ضعیف در داخل ساختمان طبقه زیرزمین بوده است. تابلوهای کنتور مستقل طبقات، مجهز به فیوز ذوب شونده و بعضاً کلیدهای مینیاتوری بوده که از تابلوی اصلی پست برق تغذیه شده و برق واحدهای تجاری از این تابلو کنتورها وارد تابلوی مینیاتوری واحدها می‌شده است.

بر اساس این گزارش، از منظر تجهیزات اعلام حریق نیز امکاناتی از قبیل آژیر، دتکتور و شستی در ساختمان نصب نبوده است. همچنین ساختمان پلاسکو در خصوص موارد اساسی مانند سیم‌کشی‌های خارج از ضوابط، افزایش مصرف‌کننده‌ها بدون در نظر گرفتن کلید و هادی متناسب، سیستم اعلام حریق، برق اضطراری مناسب و چراغ‌های خروج ایمن دچار مشکل بوده است. کنتور نیاز به بازسازی داشته و بخش‌های ترمینال آن بر اساس اعلام مسئول تأسیسات ساختمان در مواردی دچار سوختگی شده بودند، افزایش ظرفیت ترانس‌ها، مستلزم بازنگری کابل‌های اصلی بالارونده (رایزر) بوده است، تغییرات در مصرف‌کننده‌های مستقر در واحدها، منجر به تغییرات تابلوی مینیاتوری واحدها و سیم‌کشی‌های داخلی غیراستاندارد (بعضاً با استفاده از تکه سیم‌های چسب‌کاری شده) شده  بود، ساختمان تا سال‌ها فاقد دیزل ژنراتور اضطراری بوده و در سال‌های پس از نصب دیزل ژنراتور اضطراری نیز قدرت آن فقط پاسخگوی نیاز یک آسانسور و بخشی از روشنایی مشاعات بوده است، واحدها فاقد سیستم اتصال به زمین (ارت) بوده و نیز تابلوهای آنها بدون کلید نشت جریان (RCCB)، اجرا شده بودند، بخشی از مقررات در زمان اجرای ساختمان پلاسکو (سال ۱۳۳۹ تا ۱۳۴۱) و در گذشته الزامی نبوده‌اند و بعدها ضرورت اجرای آن بروز کرده و در این زمینه ساختمان نیاز به بازنگری و انجام اصلاحات داشته است، استفاده احتمالی از لوازم و تجهیزات غیر استاندارد نیز در زمینه تأسیسات برقی سبب حادتر شدن شرایط شده است.

بر اساس گزارش ارائه شده در صحن شورا، مهم ترین موارد تأثیرگذار از منظر تأسیسات برقی در حادثه رخ داده شامل سیم‌کشی‌های غیراستاندارد و خارج از ضوابط، عدم بازرسی و کنترل ساختمان وفق الزامات مبحث ۲۲ مقررات ملی ساختمان و فقدان سیستم اعلام حریق است.

 شکیب اضافه کرد: تأسیسات برقی در یک ساختمان ممکن است به علل زیر در طول زمان ایمنی خود را از دست بدهد: تأسیسات الکتریکی در اثر مرور زمان یا در اثر عوامل محیطی فرسوده شوند؛ در تأسیسات برقی دخل و تصرف‌هایی بدون داشتن اطلاعات لازم و کافی انجام شود؛ تعمیرات یا جابجایی‌هایی انجام شود که سبب ایجاد تغییراتی در تأسیسات برقی شود؛ بر همین اساس و به منظور پیشگیری از رخداد حوادث مشابه در آینده، پیشنهاد می‌شود که مطابق مبحث ۲۲ مقررات ملی ساختمان کلیه تجهیزات و تأسیسات برقی مورد بازرسی ادواری قرار گیرند.

ارزیابی تأسیسات مکانیکی ساختمان پلاسکو

بر اساس گزارش شورای شهر تهران از حادثه پلاسکو، بر اساس بررسی‌های انجام شده، ساختمان پلاسکو دارای یک موتورخانه مرکزی بوده که سوخت ورودی آن از نوع سوخت مایع و گازوئیل بوده و برای تغذیه دیگ‌های بخار و دیزل ژنراتور ساختمان در طبقه زیرزمین ذخیره می‌شده است.

ساختمان در قبل از زمان حادثه دارای دو مخزن ذخیره مکعبی و استوانه‌ای بوده که مطابق گزارش اخذ شده در زمان حادثه، موجودی گازوئیل مخازن حدوداً ۱۴۰۰۰ لیتر بوده است. برق ورودی نیز تأمین‌کننده انرژی مورد نیاز برای توربو ماشین‌ها و تجهیزات کمکی دیگ بخار و فن مشعل این دیگ بوده است. تأمین آب ورودی مجموعه نیز از طریق سه خط مجزای انشعاب آب شهری که هرسه مجهز به کنتور بودند انجام می‌شده است.

ساختمان دارای دو دیگ بخار فایر تیوب سه پاس WETBACK بوده که انرژی گرمایشی را برای گرمایش و آب گرم بهداشتی  تأمین می‌نموده است. هر دیگ بخار نیز شامل مخازن کندانس و پمپ‌های انتقال آب از مخزن کندانس به دیگ بخار بوده است و همچنین این دیگ‌ها فاقد مواد هوازدا (دی‌اریتور) برای گاززدایی از آب ورودی به دیگ بخار بوده‌اند. اگزوزهای دیگ‌ها به صورت مستقل تا سقف مجموعه ادامه پیدا کرده بودند که محصولات احتراقی حاصل از کارکرد مشعل‌های دیگ بخار را به هوای آزاد تخلیه می‌نمودند. همچنین، بخار تولیدی دیگ‌های بخار به عنوان منبع حرارتی مستقیم و غیرمستقیم در مجتمع استفاده می‌شده است.

سیستم انرژی سرمایشی در ابتدای ساخت ساختمان براساس تفکر سیستم‌های تماماً هوا در سرمایش طراحی شده و  پکیج‌هایی یکپارچه در پاگرد راهروها (برای هر طبقه دو دستگاه) نصب شده است. این پکیج‌ها بر اساس سیکل‌های تبرید تراکمی با اپراتورDX بوده که تا قبل از حادثه در محل نصب بوده‌اند. ولی به علت اینکه دستگاه قدیمی و عمدتاً خراب بوده است، تنها در فصل  زمستان برای توزیع هوای گرم با فن دستگاه نسبت به سیرکوله هوا اقدام می‌شد و در فصل تابستان ساکنین عمدتاً از کولرهای گازی به عنوان تجهیزات اصلی استفاده می‌نمودند. بنابراین ساختمان در قبل از حادثه مجهز به سیستم‌های تولید سرمایش عمومی نبوده است.

توزیع انرژی سرمایشی ـ گرمایشی طبقات توسط کانال‌های نصب شده از دو دستگاه در هر طبقه انجام می‌شده است. این سیستم مجهز به محدودکننده دمپر هوای تازه در زمان آتش‌سوزی نبوده و دمپرآتش (Fire Damper) نیز نداشته است؛ به این دلیل که مجموعه فاقد سیستم اعلان حریق بود، این سیستم‌های حفاظتی برای قطع اکسیژن به آتش ایجاد نشده بودند. کانال‌های توزیع هوای مجموعه در ساده‌ترین حالت ممکن ایجاد گردیده بود و به علت گذشتن از سقف کاذب که محل دپوی مواد اولیه و محصولات تولیدی بود، در بیشتر زمان‌های سال دسترسی به کانال‌ها به سادگی امکانپذیر نبوده است.

در خصوص اجزای تحویل‌دهنده انرژی و مواد لازم به ذکر است که در تمامی انتهای کانال‌ها در راهرو و مغازه‌ها به دیفیوزرها مجهز بودند که توزیع هوای گرم یا سرد را به عهده داشتند. لازم به ذکر است در سال‌های گذشته تنها ارسال هوای گرم آن هم نه به اندازه کفایت امکان‌پذیر بوده و بخش تولید هوای سرد مستهلک بوده و کار نمی‌کرده است و به همین دلیل عمده کسبه با سلایق خود از کولرهای گازی استفاده می‌کردند. شیرهای آتش‌نشانی نیز که وظیفه تحویل آب آتش‌نشانی در هر طبقه را به عهده داشته‌اند، نه تنها دارای هد مناسب برای توزیع آب آتش‌نشانی نبوده‌اند، بلکه این شیرها مطابق اظهارات آتش‌نشانی در زمان حریق خراب بوده‌اند.

وفق الزامات مبحث ۲۲ مقررات ملی ساختمان بازرسی سالانه از تأسیسات مکانیکی و برقی ساختمان مورد نظر توسط بازرس حقوقی ذیصلاح الزامی بوده است که عدم انجام بازرسی‌های مورد نظر و انجام تغییرات گسترده در تأسیسات مکانیکی و برقی ساختمان باعث تشدید خطرپذیری ساختمان در برابر حادثه حریق شده است.

ارزیابی چگونگی مراقبت و نگهداری ساختمان پلاسکو بر اساس مبحث بیست و دوم مقررات ملی ساختمان

شکیب اضافه کرد: با توجه به اینکه ریشه اصلی وقوع حادثه تلخ ساختمان پلاسکو، عدم مراقبت و نگهداری اصولی از این ساختمان در طول دوره بهره‌برداری ۵۴ ساله ساختمان بوده است، لذا علل عدم اجرای سازوکار مقررات مبحث بیست و دوم مقررات ملی ساختمان با عنوان «مراقبت و نگهداری از ساختمان‌ها» در ساختمان پلاسکو و سایر ساختمان‌های کشور مورد بررسی قرار گرفته است. مبحث بیست و دوم مقررات ملی ساختمان تحت عنوان «مراقبت و نگهداری از ساختمان‌ها» در سال ۹۲ رسماً ابلاغ  شده و رعایت مقررات این مبحث در نگهداری اجزا و قطعات معماری، سازه، تأسیسات برقی و تأسیسات مکانیکی و گازرسانی و سیستم محافظت در برابر حریق برای کلیه ساختمان‌های مشمول مجموعه مباحث مقررات ملی ساختمان اعم از ساختمان‌های موجود و ساختمان‌هایی که در آینده احداث خواهند شد، الزامی است.

بر اساس گزارش کمیته فنی و حقوقی شورای شهر تهران از حادثه مسئولیت مراقبت و نگهداری ساختمان به عهده افراد حقیقی یا حقوقی درج شده در این مقررات به شرح ذیل است:  

الف) مالک: هرشخص حقیقی و یا حقوقی که دارای حق قانونی برای تملک ملک بوده و نام او در اسناد رسمی درج شده باشد که وفق بند ۲۲-۲-۳ مبحث بیست و دوم مقررات ملی ساختمان در برابر نگهداری کلیه اجزای ساختمان مسئول است؛

ب) مسئول نگهداری ساختمان: شخص حقیقی و یا حقوقی که دارای حق قانونی از طرف مالک یا مالکین یا نماینده قانونی او و یا آنها برای نگهداری تخصصی ساختمان مطابق الزامات مبحث موردنظر است.

ج) بازرس ساختمان: شخص حقیقی و یا حقوقی است که دارای پروانه اشتغال به کار و صلاحیت از وزارات راه و شهرسازی بوده و بر مبنای قرارداد منعقده با مسئول نگهداری ساختمان، مسئولیت بازرسی از اجزا و کلیه اجزای معماری و سازه‌ای، تأسیسات برقی و تأسیسات مکانیکی و گازرسانی و سیستم محافظت در برابر حریق ساختمان را در دوره‌های بازرسی ادواری مطابق الزامات این مبحث بر عهده دارد.

به گفته شکیب، متأسفانه علیرغم ابلاغ مبحث بیست و دوم در سال ۱۳۹۲، تاکنون ساز و کار عملیاتی شدن الزامات این مبحث جهت مراقبت و نگهداری از ساختمان‌ها در قالب مبحث بیست و دوم به دلایلی مانند تغییرات مدیریتی در ساختار وزارت راه و شهرسازی انجام نشده است و لذا ابهامات ذیل در روند تعیین مسئولیت‌ها در حوادث ناشی از عدم تعمیر و نگهداری صحیح ساختمان مانند حادثه پلاسکو وجود دارد:

الف) شیوه‌نامه تشخیص صلاحیت برای شرایط احراز مسئول نگهداری ساختمان توسط وزارت راه و شهرسازی ابلاغ نشده است؛ لذا شرایط تعیین مسئول نگهداری در ساختمان پلاسکو مطابق الزامات این مبحث مشخص نبوده است.

ب) در شیوه‌نامه نحوه تعیین بازرسان حقیقی و حقوقی ساختمان و نحوه احراز صلاحیت ابهام وجود دارد و لذا امکان ابلاغ اخطاریه‌های غیرایمن بودن ساختمان پلاسکو و تجهیزات آن به مالک و مسئول نگهداری ساختمان پلاسکو و پیگیری تخلفات آنها وفق بند ۲۲-۲-۱۲-۴ مبحث (الصاق ابلاغیه عدم ایمنی در کلیه معاملات ملک در هنگام انتقال مالکیت یا اجاره ملک) و بند ۲۲-۲-۱۳-۳ مبحث (اطلاع‌رسانی به شهروندان در مورد عدم حضور در ساختمان تا زمان رفع خطر) فراهم نشده است. لازم به ذکر است که حوزه اختیارات تعریف شده در شیوه‌نامه ابلاغی وزارت راه و شهرسازی در سال ۱۳۹۰ تحت عنوان «تشخیص صلاحیت، تعیین پایه، ظرفیت و صدور پروانه اشتغال به کار اشخاص حقوقی کنترل و بازرسی ساختمان» پاسخگوی مسئولیت‌های تعریف شده در مبحث بیست و دوم برای تعمیر و نگهداری ساختمان‌های موجود نمی‌باشد و وزارت راه و شهرسازی وظیفه بازنگری در شیوه‌نامه مذکور بعد از ابلاغ مبحث بیست دوم ساختمان در سال ۱۳۹۲ را به عهده داشته است.

بر اساس بررسی‌های انجام گرفته، هرچند روند اجرایی تعریف شده در این مبحث خالی از اشکال نیست اما ایجاد ساز وکار اجرایی برای عملیاتی شدن الزامات این مبحث، می‌توانست از فاجعه ساختمان پلاسکو جلوگیری کند. در راستای درس‌آموزی از حادثه پلاسکو به منظور پیشگیری و کاهش رخداد چنین حوادثی در آینده، پیشنهاداتی به شرح زیر از جنبه مراقبت و نگهداری ارائه می‌گردد:

۱) تلاش بی‌وقفه در عملیاتی کردن قوانین الزامی مراقبت و نگهداری از ساختمان‌ها وفق مبحث بیست و دوم مقررات ملی ساختمان توسط وزارت راه و شهرسازی.

۲) اعطای صلاحیت تخصصی مراقبت و نگهداری ساختمان به عنوان مسئول نگهداری ساختمان و بازرس ساختمان برای افراد حقیقی و حقوقی در رشته‌های مرتبط مانند: معماری، عمران، مکانیک، و برق توسط وزارت راه و شهرسازی.

۳) استفاده از ظرفیت نظام مهندسی ساختمان و ظرفیت‌سازی تخصصی مهندسان صنعت ساختمان از طریق برگزاری دوره‌های آموزشی و آزمون ورودی در زمینه مراقبت و نگهداری ساختمان توسط وزارت راه و شهرسازی.

۴) تدوین دستورالعمل‌ها، آئین‌نامه‌ها و تکمیل ضوابط و مقررات و همچنین تهیه و تکمیل نظامات اداری برای انجام فرایند مراقبت و نگهداری از ساختمان و ایجاد نظام حقوقی پشتیبان برای برخورد با تخلفات جهت حفظ سرمایه‌های عمومی و خصوصی توسط وزارت راه و شهرسازی.

۵) تدوین شناسنامه فنی و مدیریتی مراقبت و نگهداری ساختمان شامل فصول معماری برای صرفه جویی انرژی، سازه برای پایداری و ایستایی در برابر خطرات احتمالی، و تاسیسات مکانیکی و برقی از طریق چک لیست های تخصصی و مدیریتی.

۶) توصیه می شود وزارت راه و شهرسازی با همکاری وزارت علوم، تحقیقات و فناوری نسبت به تهیه ساز و کارهای استفاده از تکنیک های نوین در زمینه مراقبت و نگهداری ساختمان مانند مدلینگ اطلاعات ساختمان (BIM) و هوشمندسازی سازی ساختمان، حداقل برای ساختمان¬های مهم، حساس، حیاتی و پر رفت و آمد به عنوان اولویت نخست اقدام نماید.

ارزیابی نحوه گسترش حریق در حادثه ساختمان پلاسکو

شکیب در ادامه گزارش خود به نحوه گسترش حریق و دود در حادثه آتش‌سوزی ساختمان پلاسکو با هدف  بررسی علل  گسترش حادثه پرداخت و گفت: مدل گسترش حریق در طبقه دهم ساختمان، به عنوان نقطه شروع حریق تهیه شده و نحوه گسترش آتش و دود، توزیع دما و میزان حرارت تولید شده مورد بررسی قرار گرفته است و با انجام تحلیل دقیق و نیز تهیه سناریوی حریق از طریق نرم-افزارFire Dynamic Simulation ، محاسبات لازم در مورد میزان آب مورد نیاز برای اطفای حریق بر اساس استاندارد NFPA ۹۲۱ انجام شده است.

نتایج این مطالعات نشان می دهد که آتش‌سوزی ساختمان پلاسکو به واسطه وضعیت نادرست ناشی از بهره برداری و عدم رعایت ضوابط مبحث سوم مقررات ملی ساختمان، پس از شروع به سرعت  توسعه یافته است.  بر اساس مستندات موجود، در زمان رسیدن نیروهای آتش نشانی به محل حادثه، چهار واحد صنفی در ضلع شمال غربی طبقه دهم ساختمان کاملا درگیر حریق بوده اند که به علل زیر گسترش آتش به کلیه طبقات در طول زمان چهار ساعت ایستایی ساختمان رخ داده است:

بر اساس بررسی زمان بندی مکالمات تلفنی اطلاع رسانی اولیه حادثه به سازمان آتش نشانی و بر اساس مستندات دوربینهای اطراف محل حادثه، تاخیر زمانی بین شروع آتش سوزی و زمان اطلاع رسانی به آتش نشانی باعث افزایش سریع نرخ گسترش آتش از یک واحد صنفی به چهار واحد صنفی شده است.

بر اساس این گزارش دپوی محصولات قابل اشتعال وکپسول های گاز و مشتقات نفتی باعث رشد سریع نرخ سوختن مواد قابل اشتعال در ساختمان موردنظر و توسعه حریق در کل ساختمان شده است (به طور متوسط در هر ثانیه ۱۲ کیلوگرم ماده در حال سوختن و تولید دود بوده است).

عدم وجود فضای باز در ضلع شمال غربی ساختمان باعث عدم دسترسی مناسب ماشین آلات آتش نشانی به کانون آتش شده است.

ناپیوسته بودن راه پله ساختمان و عدم حفاظت راه پله و سقف های کاذب در برابر حریق که باعث گسترش آتش به طبقات دیگر شده است.

عدم وجود سیستم حفاظت سازه فلزی در برابر حریق (اعم از حریق بند، پوشش های پاششی معدنی و رنگ های ضد حریق) که باعث انتقال سریع دما در کل سازه شده است.

همچنین عدم وجود سیستم اتوماتیک کشف و اطفای حریق و سیستم بارنده در ساختمان بلندمرتبه، نقص در سیستم رایزر تر و کپسول‌های آتش‌نشانی موجود در ساختمان و عدم وجود سیستم رایزر خشک در ساختمان که منجر به از دست رفتن زمان بهینه کنترل حریق و انجام لوله کشی شلنگ‌های نواری برای رساندن آب به کانون اتش شده است.

بر اساس محاسبات انجام شده، مهار آتش سوزی در هریک از طبقات درگیر حریق، نیازمند تامین حداقل ۴۸۰ متر مکعب آب بصورت مستقیم بوده است (در مقایسه با گزارش آتش نشانی مبنی بر ۲۵۰ متر مکعب آب مصرف شده برای کل آتش سوزی) که رساندن این حجم آب از پایین به ارتفاع حدود ۴۰ متری از زمین در مدت آتش سوزی، حتی با بهترین ابزار و ادوات عملا غیر ممکن بوده است و حتی در صورت رساندن این حجم آب به طبقات (۳۸ لیتر در ثانیه برای هر طبقه) با توجه به جنس مواد قابل اشتعال (که بیشتر شامل مشتقات نفتی بوده است) امکان اطفای حریق وجود نداشته است. لذا با توجه به تجهیزات و امکانات موجود، استراتژی تیم آتش نشانی مبنی بر خنک کردن سازه در حد امکان جهت کاهش ریسک تخریب ساختمان و تخلیه کامل ساختمان مناسب ارزیابی می‌شود.

ارزیابی فرایند مدیریت بحران در حادثه ساختمان پلاسکو

شکیب به ارزیابی حادثه پلاسکو از جنبه مدیریت بحران جهت بررسی کاستی های موجود و ارتقای آمادگی برای مواجهه با حوادث مشابه به شرح خلاصه ذیل در هفت گام پرداخت و گفت: تراکم جمعیتی بالا در موقعیت جغرافیایی وقوع حادثه و نوع کاربری مستقر در ساختمان ناایمن ( کاربری تجاری-کارگاهی صنف پوشاک با جمعیت پذیری بالا) باعث افزایش ریسک وقوع خسارات مالی وجانی در محل حادثه شده است، همجواری ساختمان با ساختمان‌های آسیب‌پذیر و عدم وجود فضای باز در تمامی اضلاع ساختمان بلندمرتبه موردنظر باعث  عدم دسترسی مناسب نیروهای آتش‌نشانی به کانون آتش و تحث تاثیر قرار دادن عملیات آواربرداری و امداد و نجات به علت نگرانی از تخریب ساختمان‌های مجاور (بخصوص پاساژ کویتی‌ها) شده است، عدم رعایت تناسبات فضاهای پر و خالی در تغییرات بهره برداری از فضای کالبدی طبقات و عدم تناسب بین نوع کاربری و بهره برداری و نوع مسیرهای دسترسی طبقات با درجه ایمنی ساختمان در برابر حریق باعث تشدید خطرپذیری ساختمان به صورت مستمر در طول زمان ۵۴ ساله بهره برداری از ساختمان شده است. 

همچنین  از نظر وضعیت دسترسی نیروهای امدادی به محل حادثه با توجه به زمان اعلام آتش سوزی (ساعت ۷:۵۸ صبح) ترافیک در محدوده ساختمان روان بوده است و لذا دسترسی اولین گروه اعزامی آتش‌نشانی به محل حادثه در زمان مناسب برقرار شده است. تمهیدات ترافیکی در طول زمان امداد و نجات و آواربرداری در محل حادثه  نیز قابل قبول بوده است. لیکن لازم است برای ارتقای آمادگی برای مواجهه با حوادث بزرگی نظیر زلزله در تهران به موضوعاتی نظیر ضرورت تدوین ضوابط و پروتکل‌های کنترل ترافیک برحسب سناریوی بحران، زون‌بندی و طرح‌های واکنش اضطراری، انسداد راه، و انجام تحلیل‌های مبدأ ـ مقصد توجه شود و نسبت به ارتقای ایمنی المان‌های راه در مسیرهای اضطراری و تعیین و آماده‌سازی نقاط فرود بالگرد نیز اقدام مقتضی صورت گیرد.

وی به بررسی میزان آگاهی و آمادگی مردم برای مواجهه با حادثه پلاسکو پرداخت و گفت: تقاضای ورود معکوس کسبه و شهروندان به محل حادثه به جای تقاضای خروج از محل حادثه حاکی از عدم آگاهی عمومی در نحوه مواجهه با حوادث آتش‌سوزی در شهر تهران  است . با توجه به اینکه سازمان آتش‌نشانی، اخطاریه‌ها و دستورالعمل‌های ایمنی متعددی را برای ایمن‌سازی ساختمان خطاب به مالک و هیئت مدیره ساختمان صادر کرده است ولی منجر به اقدامات خودمسئولانه مالکان و بهره برداران نشده است لذا فرهنگ سازی عمومی برای مطالبه ایمنی از طریق شهروندان و مراجعان به خصوص در اماکن عمومی پرخطر با مشارکت سازمان‌های مردم نهاد و گروه هایی مانند گروه دوام برای پیشگیری از حوادث مشابه ضروری است.

در مستندات مربوط به این حادثه، سندی در خصوص چگونگی مداخله سازمان پیشگیری و مدیریت بحران شهر تهران برای ظرفیت‌سازی به منظور کاهش ریسک سوانح در این ساختمان مشاهده نشد. البته سازمان پیشگیری و مدیریت بحران شهر تهران در چندین ساختمان مشابه در تهران اقداماتی برای تشکیل گروه مدیریت بحران اماکن عمومی داشته است که  متاسفانه اقدامات انجام شده به دلیل ضعف فرهنگی مورد استقبال قرار نگرفت. در دوره های دوره‌های آموزشی برگزار شده توسط سازمان آتش نشانی نیز تعداد کمی از کسبه (مجموعا هفت نفر) شرکت نموده بودند، که این موضوع خود نشان‌دهنده عدم حساسیت و باور کسبه به خطر رخداد آتش‌سوزی در این ساختمان بوده است

این استاد دانشگاه به ارزیابی فرایند تخلیه پرداخت و گفت: فرایند تخلیه ساختمان پلاسکو با چالش‌هایی از جمله ساختمان فاقد نقشه تخلیه اضطراری و سیستم پله فرار اضطراری بوده است لذا امکان انجام فرآیند تخلیه به صورت کامل در ساختمان مورد نظر در زمان طلایی حادثه فراهم نبوده است.

همچنین  نیاز به تهیه پروتکل عملیاتی مشخص جهت هماهنگی بین دستگاه های عملیاتی (مانند نیروری انتظامی و سازمان آتش نشانی) جهت نحوه برخورد استاندارد با شهروندان با توجه به ضعف آگاهی عموم از اهمیت تخلیه به موقع در ساختمان در معرض خطر فروریزش می باشد تا تکرار فرآیند تخلیه به صورت متناوب باعث از دست رفتن زمان بهینه برای مهار حادثه نشود.

بر اساس این گزارش، با توجه به تجربیات حاصل از شرایط تخلیه اضطراری ساختمان بلندمرتبه پلاسکو بعد از زمان فروریزش موضعی راه پله، نیاز به بازنگری در دستورالعمل تخلیه در زمان رخداد حوادث مشابه وجود دارد. همچنین استفاده از فناوری های نوین و بهبود تجهیزات آتش نشانی برای شرایط تخلیه اضطراری در ساختمان های بلند مرتبه با توجه به شرایط خاص بومی ساختمانهای بلندمرتبه موجود شهر تهران بایستی موردتوجه قرار گیرد.

ارزیابی وضعیت فرماندهی و مدیریت عملیات

شکیب با بیان اینکه  با توجه به سطح حادثه موردنظر، فرماندهی عملیات حادثه پلاسکو مطابق قانون مدیریت بحران کشور بر عهده شهردار تهران (به عنوان رئیس شورای هماهنگی مدیریت بحران شهر تهران) بوده است، گفت: با توجه به حضور به موقع شهردار تهران و پذیرش فرماندهی حادثه و تعیین جانشین مناسب برای فرماندهی عملیات (معاون حمل و نقل و ترافیک شهرداری تهران با سوابق مدیریت بحران) چالش‌های جدی در مدیریت عملیاتی حادثه رخ نداده است.

وی ادامه داد: ضعف در ساختار ایجاد هماهنگی بین دستگاههای فعال در صحنه حادثه حاکی از ضرورت پایش نحوه تشکیل مستمر شورای هماهنگی مدیریت بحران در طول سال متناسب با ملزومات قانونی ذیربط و نحوه امادگی وتمرین دستگاه های مختلف برای نحوه مواجهه با سناریوهای مختلف حوادث زیرنظر زیر نظر شورای هماهنگی مدیریت بحران شهر تهران می‌باشد. همچنین پیاده سازی سامانه فرماندهی حادثه در شهر تهران جهت  مدیریت انواع حوادث در هر اندازه و با هر درجه پیچیدگی، با مشارکت و فعالیت هماهنگ پرسنل سازمان‌های مختلف با ساختارهای متفاوت و همچنین پشتیبانی تجهیزاتی و اداری نیروهای عملیاتی به منظور کاهش موازی‌کاری ها ضروری است.

ارزیابی فرایند جستجو، نجات و امداد و آواربرداری در حادثه پلاسکو

 به گفته شکیب این فرایند، یکی از پرچالش‌ترین حوزه‌های مدیریت بحران در حوادث فروریزش ساختمان های بلندمرتبه محسوب می‌شود که ارزیابی این فرایند موید کمبودهای آشکاری است که می‌بایست توسط سازمان‌های ذیربط مرتفع شود:

نیاز به وجود برنامه جامع برای جستجو ونجات برای شرایط فروریزش ساختمان بلند مرتبه چهت جلوگیری از اتخاذ تصمیمات موردی در حوادث،نیاز به ارتقای تجهیزات مورداستفاده جهت امداد و نجات توسط نیروهای هلال احمردر شرایط آوار و فروریزش ساختمان بلندمرتبه در مناطق متراکم شهری برای شرایط مشابه آتی.

وی ادامه داد: ضروری است توسعه توانمندی‌های لازم برای انجام عملیات در شرایط مختلف، ظرفیت‌سازی در سطوح مردمی، تدوین پروتکل‌های تامین دسترسی ایمن و کنترل ترافیک، ارائه آموزش‌های تخصصی برای انجام عملیات جستجو و نجات در آوار ساختمان‌های بلندمرتبه، ایجاد گروه‌های جستجو و نجات شهری (Urban Search and Rescue Team) پیش‌بینی و تامین فناوری‌ها و تجهیزات مورد نیاز برای جستجو و نجات در میان آوار ساختمان‌های بلند مرتبه، و ظرفیت‌سازی برای پاسخگویی به حجم عظیم مصدومان حوادث در دستورکار شورای هماهنگی مدیریت بحران شهر تهران قرار بگیرد.