معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام کرد: به دنبال وقوع حادثه ناگوار عارضه عفونت چشمی (اندوفتالمیت) در بیمارستان چشم‌پزشکی نگاه (تاریخ عمل جراحی 17 مهرماه 1403) که متاسفانه به از دست رفتن دید یک چشم در 9 نفر از بیماران این بیمارستان منجر شد، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ضمن ابراز تاسف و اعلام همدردی با آسیب‌دیدگان، بررسی همه‌جانبه موضوع را برای کشف علل آن، پیشگیری از وقوع موارد مشابه و احقاق حق خسارت‌دیدگان، وظیفه خود می داند و پیگیری ها و بررسی های لازم را پس از اطلاع از ماجرا و از همان مهرماه آغاز کرده است.
به گزارش جماران؛ معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با اشاره به حادثه ناگوار عارضه عفونت چشمی برای 9 بیمار در بیمارستان چشم پزشکی نگاه، توضیحاتی در خصوص رسیدگی به این حادثه ارائه کرد.
طبق گزارش وبدا، این بیانیه به شرح زیر است:
«به دنبال وقوع حادثه ناگوار عارضه عفونت چشمی (اندوفتالمیت) در بیمارستان چشم‌پزشکی نگاه (تاریخ عمل جراحی 17 مهرماه 1403) که متاسفانه به از دست رفتن دید یک چشم در 9 نفر از بیماران این بیمارستان منجر شد، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ضمن ابراز تاسف و اعلام همدردی با آسیب‌دیدگان، بررسی همه‌جانبه موضوع را برای کشف علل آن، پیشگیری از وقوع موارد مشابه و احقاق حق خسارت‌دیدگان، وظیفه خود می داند و پیگیری ها و بررسی های لازم را پس از اطلاع از ماجرا و از همان مهرماه آغاز کرده است؛ در این راستا و برای اطلاع‌رسانی و شفافیت موضوع، توضیحات زیر به استحضار شهروندان گرامی می‌رسد:
به دنبال وقوع این حادثه و آشکار شدن علایم عفونت در عصر روز 18 مهر ماه، طبق روال معمول و بر اساس پروتکل‌های وزارت بهداشت، گزارش عفونت توسط پزشکان معالج به تیم مدیریتی بیمارستان اعلام و روند درمانی بیماران توسط مسئول فنی بیمارستان پیگیری شد؛ در تاریخ 19 مهر ماه، کمیته اضطراری با حضور مسئولان معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و بیمارستان تشکیل شد.(صورتجلسه کمیته اضطرار پیوست شده است)
در نخستین تصمیم ضروری، تعطیلی سریع تمام اتاق‌های عمل در تاریخ 19 مهرماه اعمال شد و درمان بیماران دچار عفونت، تحت بررسی ویژه و پیگیری سریع معاونت درمان وزارتخانه قرار گرفت. در تاریخ 20 مهر ماه، تیم کارشناسی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در بیمارستان جهت ارزیابی عوامل احتمالی دخیل در بروز عفونت در بیمارستان مستقر و نتایج ارزیابی آنها به آزمایشگاه مرجع ارسال شد. از 9 بیمار دچار عفونت در زمان ترخیص متاسفانه 4 نفر دچار کاهش دید در حد درک نور و 5 بیمار دچار کاهش دید در حد عدم درک نور بودند.
در تاریخ 24 مهر ماه، کمیته درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی مجدد تشکیل و وضعیت بیماران، پیگیری شد؛ کمیته کنترل عفونت، برای کشف منشا آلودگی ارزیابی‌های علمی لازم را انجام داد. همه اتاق‌های عمل از تاریخ 19 مهرماه به‌مدت یک هفته تعطیل و راه‌اندازی مجدد اتاق‌های عمل به انجام بررسی‌های کارشناسی بیشتر منوط شد.(صورتجلسه دومین کمیته اضطراری کنترل، پیوست شده است)
تیم اتاق عمل جهت بررسی‌های بیشتر و ارائه توضیحات لازم، از نظر انجام درست مسئولیت، در معاونت درمان و همچنین مراجع قضایی مورد سئوال قرار گرفتند؛ بر اساس تصمیم‌های اتخاذ شده، دو نفر از کادر اتاق عمل و همچنین مسئول فنی بیمارستان که در خطای احتمالی رخ‌داده مسئولیت داشتند، تعلیق شدند(نامه تعلیق تیم اتاق عمل پیوست شده است)؛ همچنین ابعاد قضایی این موضوع در دادسرای جرایم پزشکی در حال پیگیری است.
"وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ضمن اظهار تاسف و همدردی عمیق با بیماران آسیب دیده، اعلام می دارد که معاونت درمان و اداره کل بازرسی این وزارتخانه در تمام مراحل بررسی موضوع این پرونده، به طور جدی پیگیری های لازم را انجام داده اند و بررسی همه جانبه موضوع را تا مشخص شدن دقیق ابعاد آن ادامه خواهند داد و درباره آن اطلاع رسانی خواهند کرد.
برای مشاهده مستندات و صورتجلسه های رسیدگی به این حادثه به فایل های زیر مراجعه کنید.
واکنش نظام پزشکی در پی نابینا شدن ۹ نفر در بیمارستان نگاه:
جراحی همچون رانندگی است؛ اگر اتوبوسی چپ کند و افراد فوت شوند هر چند حادثه تاسف باری رخ داده، اما روالی شناخته شده است / عفونت بیمارستانی در همه دنیا رخ می‌دهد
خبرگزاری صداوسیما نوشت: رئیس سازمان نظام پزشکی گفت: جراحی همچون رانندگی است اگر اتوبوسی با وجود همه تمهیدات، چپ کند و افراد فوت شوند هر چند حادثه تاسف باری رخ داده، اما روالی شناخته شده است!
رئیس زاده ضمن عذرخواهی از افراد آسیب دیده در حادثه نابینا شدن ۹ نفر در بیمارستانی در تهران، گفت: اگر به سازمان نظام پزشکی شکایت شود این سازمان بر اساس اصل بی طرفی و با جدیت و موازین علمی با خاطیان برخورد می‌کند.
وی افزود: کمیته‌ای برای بررسی ابعاد دقیق حادثه تشکیل شده است وطبق اطلاع بنده، انتقال عفونت از تجهیزاتی رخ داده که جزو فیلد جراحی نبوده است.
رئیس زاده با بیان اینکه وزارت بهداشت موظف است که سالانه مراکز بیمارستانی را مورد نظارت و ارزیابی قرار دهد، اظهار داشت: اگر مشخص شود که کوتاهی انجام شده، وزارت بهداشت می‌تواند از طریق پایین آورد درجه اعتبار موسسات درمانی با آنها برخورد کند.
وی با بیان اینکه حادثه رخ داده مربوط به ۲ ماه پیش است، تاکید کرد: عفونت بیمارستانی در همه دنیا رخ می‌دهد و با توجه به قدمت ۲۵ ساله این مرکز و انجام جراحی روزانه ۱۵۰ مورد در اتاق‌های عمل این بیمارستان، عفونت بیمارستانی در این مرکز از میانگین کشوری کمتر است.
وی افزود: البته همه اتفاقاتی که باید بعد از بروز حادثه انجام می‌شد، از جمله بستری بیماران، رها نشدن بیمار و پرداخت حق و حقوق بیمار در دستور کار قرار گرفته است.
رئیس سازمان نظام پزشکی گفت: جراحی همچون رانندگی است اگر اتوبوسی با وجود همه تمهیدات، چپ کند و افراد فوت شوند هر چند حادثه تاسف باری رخ داده، اما روالی شناخته شده است.
رئیس بیمارستان چشم پزشکی نگاه در خصوص نابینا شدن ۹ نفر به دلیل عمل آب مروارید: احتمال قوی وجود دارد که عفونت چشمی بیماران نتیجه‌ی یک آلودگی عمدی بوده باشد
رئیس بیمارستان چشم پزشکی نگاه معتقد است با توجه به شواهد و علائم موجود، این احتمال قوی وجود دارد که عفونت چشمی بیماران نتیجه‌ی یک آلودگی عمدی بوده باشد. او دلیل خود را این‌طور توضیح داد: «وزارت بهداشت و دانشگاه شهید بهشتی نیز غیرعادی بودن وضعیت را تایید کرده‌اند و عمدی بودن حادثه، به عنوان اولین احتمال مطرح شد. شکل عفونت، پرسنل ثابت و بعضی مدارک دیگر نشان می‌دهد احتمالا عفونت عادی و شرایط عادی پزشکی نداشته‌ایم.»
روزنامه اینترنتی فراز نوشت: نابینا شدن ۹ نفر در یک روز در «چشم پزشکی نگاه»/ بی‌توجهی وزارت بهداشت به نابینایی ۹ نفر در بیمارستان نگاه. چه بر سر بیماران آمده است؟ این‌ها تیتر خبرهایی است که از روز چهارشنبه ۲۸ آذر در رسانه‌های داخلی منتشر شد و به سرعت از رسانه‌های فارسی‌زبان خارج از کشور سر درآورد. خبرهایی که اطلاعات متفاوتی داشتند، بعضی از نابینایی ۹ نفر نوشتند، بعضی نابینایی ۴ نفر و تخلیه چشم چند نفر و...
کارکنان بیمارستان چشم‌پزشکی نگاه شنبه ۱ دی‌ماه به نسبت همیشه روز خلوت‌تری را پشت سر گذاشتند. شرایطی که در این مرکز درمانی بزرگ و معروف عادی نبود، آن هم اولین روز هفته؛ روزی که از اپراتورهای تلفن و بخش اطلاعات تا نیروهای خدماتی و نگهبانی پاسخ‌گوی پرسش‌های بیماران یا همراهان آنها درباره‌ی عفونت در اتاق عمل بودند. تعداد زیادی از بیماران که مدت طولانی یا کوتاه در نوبت جراحی چشم بودند، تلفنی یا حضوری نوبت خود را لغو کردند و عده‌ای به بیمارستان آمده بودند تا بفهمند موضوع چه بوده است و تصمیم بگیرند در این بیمارستان جراحی شوند یا نه؟ اما کسی نمی‌دانست چه اتفاقی افتاده بود؟
۹ نفر از کسانی که روز ۱۷ مهرماه در این بیمارستان جراحی آب مروارید داشتند، دچار درد، آبریزش، تهوع و علائم غیرعادی شدند. علائم آنها از ۲ ساعت پس از جراحی شروع شده بود و بعضی مجبور شدند به اورژانس مراجعه کنند. ۲۴ ساعت بعد، پزشکان جراح متوجه وضعیت غیرعادی بیماران خود شدند و از بیماران خواستند دوباره به بیمارستان مراجعه کنند. هر ۹ نفر به شدت دچار مشکل شده بودند و باید دوباره به اتاق عمل می‌رفتند. درمان بی‌نتیجه بود و آن ۹ نفر بینایی یک چشم خود را برای همیشه از دست دادند.
این خبر در رسانه‌ها با تیتر «بیمارستان چشم‌پزشکی "ن" تهران بینایی ۲ بیمار را گرفت» منتشر شد و در متن خبر از نوعی باکتری با نام «سودوموناس آئروژینوزا» به عنوان عامل عفونت نام برده شد. اواخر مهر این خبر و حواشی آن چندان به چشم نیامد تا اینکه هفته گذشته با انتشار دو نامه درون‌سازمانی از این بیمارستان، نابینایی بیماران بیمارستان نگاه دوباره به صدر عناوین رسانه‌ها برگشت و پربازدید شد.
با دکتر علی نیلی -رئیس بیمارستان چشم پزشکی نگاه- درباره این اتفاق، دلایل آن و وضعیت فعلی بیماران گفتگو کرده‌ایم.
تایید عفونت چشم ۹ نفر در یک روز
دکتر علی نیلی، مدیر بیمارستان چشم‌پزشکی نگاه عفونت چشم ۹ بیمار را در یک روز تایید کرد ولی با اشاره به آمارهای جهانی، درمورد میزان عفونت در این مرکز گفت: «از ابتدای امسال تا روز ۱۷ مهر بیش از ۱۳ هزار عمل جراحی در بیمارستان داشتیم که تا پیش از این اتفاق، فقط ۲ نفر دچار عفونت شده بودند. بر اساس آمارهای جهانی بیشترین عفونت چشم بر اثر عمل جراحی ۲ در ۱۰۰۰ و کم‌ترین آمار ۴ در ۱۰ هزار نفر است. تعداد عفونت‌های بیمارستان نگاه حتی از حداقل آمار جهانی هم کمتر بوده است. پس از آن تاریخ هم بیش از ۵ هزار جراحی در این مرکز انجام شد و هیچ عفونتی نداشته‌ایم. اما روز ۱۷ مهر ۹ نفر پس از جراحی آب مروارید دچار عفونت داخلی چشم شدند که اتفاقی غیرعادی بود.»
او درباره شرایط بیماران و دلیل غیرعادی بودن این‌طور توضیح داد: «هر ۹ نفر در یک اتاق جراحی شده ولی ۵ پزشک متفاوت عمل جراحی را انجام داده بودند. از نظر ما این شکل از عفونت کاملا غیرعادی بود. در حالت عادی ۴۸ ساعت طول می‌کشد تا علائم عفونت داخلی چشم شروع شود و شدت پیدا کند ولی در این مورد علائم خیلی سریع‌تر از چیزی که به طور معمول اتفاق می‌افتد، شروع شد و پیشرفت کرد.
ما می‌دانیم باکتری وارد چشم شده است ولی روش و مسیر ورود باکتری توجیهی ندارد. عفونت می‌تواند از طریق چشم، پلک و اطراف وارد شود که در مورد این اتفاق صادق نیست چون ۹ نفر درگیر شده‌اند. چشم همه بیماران به یک شکل درگیر شده و میزان درگیری تقریبا برابر و مشابه بوده است که نشان‌دهنده‌ی غیرمعمول بودن عفونت در بیماران است. چنین وضعیتی کاملا غیرعادی است و بر اساس بررسی‌های ما، به احتمال زیاد عفونت حین عمل وارد چشم شده است.»
احتمال عمدی بودن بر اساس مستندات پزشکی و تصاویر دوربین‌‌‌ها
رئیس بیمارستان چشم پزشکی نگاه معتقد است با توجه به شواهد و علائم موجود، این احتمال قوی وجود دارد که عفونت چشمی بیماران نتیجه‌ی یک آلودگی عمدی بوده باشد. او دلیل خود را این‌طور توضیح داد: «وزارت بهداشت و دانشگاه شهید بهشتی نیز غیرعادی بودن وضعیت را تایید کرده‌اند و عمدی بودن حادثه، به عنوان اولین احتمال مطرح شد. شکل عفونت، پرسنل ثابت و بعضی مدارک دیگر نشان می‌دهد احتمالا عفونت عادی و شرایط عادی پزشکی نداشته‌ایم.»
به گفته دکتر علی نیلی «وجود دوربین مدار بسته در اتاق عمل ممنوع است ولی دوربین‌‌های راهروهای بیمارستان بررسی شده‌اند که نکاتی غیرعادی دیده شده و تصاویر به نیروهای قضایی تحویل داده شده است. از طرف دیگر پرونده‌های مربوط با عفونت یا دیگر پرونده‌های مشابه، وقتی در سازمان نظام پزشکی پیگیری می‌شود که به قصور پزشکی یا کادر درمان مربوط باشد ولی در این مورد به دلیل بالا بودن احتمال جرم، پرونده پس از بررسی در نظام پزشکی به مراجع قضایی فرستاده شده است.»
رسانه‌ها مطالبی درباره‌ی احضار دو نفر از کادر بیمارستان نوشته بودند و علی نیلی در این مورد گفت: «دو نفر از کارکنان بیمارستان به دلیل مسئولیت‌شان در اتاق عمل، به سوالات مربوط پاسخ داده‌اند. این پرستاران به‌عنوان کمک جراح و انجام‌دهنده‌ی کارهای جانبی شیفت بوده‌اند و گوشی موبایل آنها برای بررسی بیشتر ضبط شده است با این حال نمی‌توان تقصیری را متوجه کسی دانست تا نتایج تحقیقات مشخص شود.»
تایید ایمنی اتاق‌های جراحی پس از بررسی و بازرسی
پس از تایید عفونت، باکتری در بیمارستان استخراج و کشت شد تا نوع آن مشخص شود. به گفته‌ی دکتر علی نیلی پس از تشخیص عفونت، تمامی اتاق‌های جراحی بیمارستان به‌صورت داوطلبانه تعطیل و دو گروه از وزارت بهداشت و دانشگاه شهید بهشتی برای بررسی وضعیت در محل حاضر شدند. هوای اتاق‌های جراحی، سیستم تهویه، وسایل جراحی از نظر آلودگی و کیفیت مورد بررسی قرار گرفتند. مجوز فعالیت اتاق‌های عمل با اطمینان از ایمنی از سلامت و ایمنی اتاق‌ها و وسایل جراحی، به‌صورت کتبی صادر شد. اتاق‌های جراحی یک هفته بعد بازگشایی شدند و تا الان هم هیچ عفونت دیگری وجود نداشته است.
جراحی‌های چشمی با سرم انجام می‌شود و وقتی آلودگی در محیط وجود داشته باشد، معمولا شدت عفونت در بیمار اول بیشتر و در بیمار آخر کمتر است. دکتر علی نیلی تجربه‌ی چنین شرایطی را سال ۱۳۸۵ در بیمارستان چمران داشته است که ۷ بیمار در یک روز دچار عفونت شده‌اند. او تاکید می‌کند یک تفاوت مهم این بوده که شدت عفونت در آن بیماران برابر نبوده است، ۵ نفر با دارو بهبود کامل پیدا کرده‌اند و ۲ نفر به جراحی نیاز پیدا کرده و پس از آن درمان شده‌اند.
چند نفر نابینا شده‌اند؟
نابینا شدن ۹ بیمار! این تیتر بخش ترسناک خبر بود در حالی‌که فقط یک چشم بیماران جراحی شده بود. به گفته دکتر نیلی معمولا روز دوم پس از جراحی آب مروارید پزشک بیمار را ویزیت می‌کند ولی با توجه به علائم شدید و وضعیت غیرعادی بیماران، همان روز معاینه شدند و با تایید عفونت شدید، برای جراحی و درمان در سه مرکز درمانی (بیمارستان لبافی‌نژاد، فارابی و نگاه) بستری شدند.
با وجود سرعت عمل و استفاده از تجهیزات پیشرفته، به دلیل شدت بیماری و غیرعادی بودن آن، بینایی چشم‌ها برنگشت. کل چشم هیچ کدام از بیماران تخلیه نشده است. فیزیک چشم ۷ نفر کاملا حفظ شد ولی بخشی از چشم دو نفر که میزان عفونت‌شان زیاد بود، برداشته شد. از آن‌جا که فقط یک چشم جراحی شده بود، بینایی همان چشم از دست رفت و بیماران کاملا نابینا نشده‌اند.
بررسی بیمارستان، وزارت بهداشت و دانشگاه شهید بهشتی نشان می‌دهد پزشک‌ها مقصر نبوده‌اند. بیمارستان نگاه هزینه‌ی جراحی دوباره‌ی بیماران، هزینه‌های جانبی و حتی هزینه‌ی رفت‌و‌امد آنها به هر سه مرکز را به عهده گرفت و جراحی‌های درمان عفونت رایگان بود. از آن‌جا که احتمال وقوع جرم وجود دارد، بیمارستان به بیماران توصیه کرده است که شکایت خود را در مراجع نظارتی و قانونی مطرح و حق و حقوق خود را پیگیری کنند.
انتشار نامه‌‌های درون‌سازمانی در بازنشر خبر
هفته‌ی گذشته و ۲ ماه پس از این انتشار اولیه‌ی خیر، بار دیگر مطالبی درمورد حادثه‌ی بیمارستان نگاه منتشر شد. انتشار دو نامه‌ی درون سازمانی (خطاب به پزشکان بیمارستان نگاه) در کنار متن اصلی، باعث جلب توجه رسانه‌ای شد و این بار خیلی زود در رسانه‌های خارج از کشور بازتاب پیدا کرد.
بازنشر مطالب بدون اطلاعات تکمیلی و پزشکی درمورد حادثه و روند درمانی و حقوقی آن، باعث شد انتقادها به سمت کل سیستم بهداشت و درمان کشور و وزارت بهداشت نیز امتداد پیدا کند. شیوه‌ای که نتیجه‌ی اصلی آن نگرانی بیماران برای مراجعه به همه‌ی مراکز درمانی و چشم‌پزشکی وکل نظام سلامت کشور خواهد بود.
به گفته‌ی دکتر علی نیلی این نامه‌ها جزو ارتباط‌ها و دستورالعمل‌های معمول و درون سازمانی بوده و ربطی به این اتفاق نداشته‌اند. او همچنین تاکید کرد مراحل قانونی و حقوقی این اتفاق در حال پیگیری در نهادهای نظارتی پزشکی و قضایی است و احتمالا تا هفته‌ی آینده نتیجه‌ی اولیه اعلام خواهد شد.
