سلامت قبل از انقلاب، دهه 60 و اکنون/ چرا طرح تحول سلامت بیمه ها را ورشکسته کرد؟

به گزارش جماران دکتر مؤمنی که در موسسه دین و اقتصاد و با موضوع  «ارزیابی تجربه طرح تحول سلامت» سخن می گفت در ابتدای سخنان خود درگذشت همسر مهندس لطف الله میثمی را تسلیت گفت و افزود: همه‌ی ما کم و بیش می‌دانیم که نوعی اتفاق نظر در سطح متفکران توسعه وجود دارد با این مضمون که هر قدر به سال‌های اخیر نزدیکتر می‌شویم وجه اجتماعی حیات جمعی انسان‌ها دائماً از اهمیت بیشتری برخوردار می‌شود.

وی گفت: در ادبیات موضوع وجه اجتماعی نزدیک انسان‌ها را به مثابه چسبی در نظر می‌گیرند که هر قدر خوب کار کند سطوح اعتماد متقابل میان مردم و حکومت افزایش پیدا می‌کند و هر قدر رابطه‌ی دولت و ملّت مبنتی بر اعتماد متقابل باشد اداره‌ی جامعه بسیار کم هزینه‌تر و پر دستاوردتر خواهد شد.

در حالی که امید به زندگی در بدو تولد در فاصله‌ی 1960 تا 1980 از عدد 49.5 سال به عدد 51 سال رسیده بود، در ده ساله‌ی اول پیروزی انقلاب اسلامی این عدد از مرز 61 سال هم عبور کرد.

استاد اقتصاد دانشگاه علامه طباطبایی گفت: انصاف این است که در سال های نخست پس از انقلاب اسلامی همواره به این جنبه توجه ویژه‌ای می‌شد. برای مثال همه کم و بیش می‌دانند که یکی از نمونه‌های کم نظر تحولات امید به زندگی در بدو تولد به ده ساله‌ی اول بعد از پیروزی انقلاب اسلامی برمی‌گردد. در حالی که امید به زندگی در بدو تولد در فاصله‌ی 1960 تا 1980 از عدد 49.5 سال به عدد 51 سال رسیده بود، در ده ساله‌ی اول پیروزی انقلاب اسلامی این عدد از مرز 61 سال هم عبور کرد.

در حالی که در دوره‌ی نخستین شوک بزرگ نفتی یعنی در دوره‌ی سال‌های 52 تا 57 کشور برای اداره‌ی امور خود از بی‌سابقه‌ترین فرصت‌های درآمدی تا آن زمان برخوردار بود، گزارش‌های تحقیقی موثقی که وجود دارد، نشان می‌دهد سهم امور اجتماعی از کل امور هزینه‌ای دولت در دوره‌های سال‌های 52 تا 57 به طور متوسط  18.4 درصد بود؛ این در حالی است که در دوره‌ی پس از انقلاب اسلامی به اعتبار وقوفی که رهبران و گردانندگان انقلاب اسلامی داشتند شاهد هستیم سهم امور اجتماعی از کل امور هزینه‌ای در فاصله‌ی سال‌های 60 تا 67 از مرز 39.5 درصد هم گذشت.این در واقع یک سرمایه‌گذاری استثنائی بود که عالمانه و هوشمندانه در دوران پس از انقلاب اسلامی صورت گرفت و حاصل آن این شد که بی‌سابقه‌ترین سطوح اعتماد متقابل میان مردم و حکومت برقرار شد. حاصل آن این شد که بی‌سابقه‌ترین سطوح اعتماد متقابل میان مردم و حکومت برقرار شد. نتیجه‌ی علمی این رابطه آن بود که با اینکه همه چیز حکم می‌کرد که در آن دوران کشور بسیار گران اداره شود به طور نسبی ارزان‌ترین و کارآمدترین دوره‌ی اداره‌ی کشور از نظر اقتصادی و اجتماعی دقیقاً آن دوره بود.

وی با اشاره به این که قانون اساسی جمهوری اسلامی در مقایسه با قانون اساسی مشروطیت تعهدات جدی تری بویژه در حیطه‌ی آموزش و سلامت مردم بر عهده‌ی دولت گذاشته بود، گفت: در حالی که در دوره‌ی نخستین شوک بزرگ نفتی یعنی در دوره‌ی سال‌های 52 تا 57 کشور برای اداره‌ی امور خود از بی‌سابقه‌ترین فرصت‌های درآمدی تا آن زمان برخوردار بود، گزارش‌های تحقیقی موثقی که وجود دارد، نشان می‌دهد سهم امور اجتماعی از کل امور هزینه‌ای دولت در دوره‌های سال‌های 52 تا 57 به طور متوسط  18.4 درصد بود؛ این در حالی  است که در دوره‌ی پس از انقلاب اسلامی به اعتبار وقوفی که رهبران و گردانندگان انقلاب اسلامی داشتند شاهد هستیم سهم امور اجتماعی از کل امور هزینه‌ای در فاصله‌ی سال‌های 60 تا 67 از مرز 39.5 درصد هم گذشت. این در واقع یک سرمایه‌گذاری استثنائی بود که عالمانه و هوشمندانه در دوران پس از انقلاب اسلامی صورت گرفت و حاصل آن این شد که بی‌سابقه‌ترین سطوح اعتماد متقابل میان مردم و حکومت برقرار شد. نتیجه‌ی علمی این بود که با اینکه همه چیز حکم می‌کرد که در آن دوران کشور بسیار گران اداره شود به طور نسبی ارزان‌ترین و کارآمدترین دوره‌ی اداره‌ی کشور از نظر اقتصادی و اجتماعی دقیقاً آن دوره بود.

در امور اجتماعی بالاترین وزن و ضریب اهمیت به آموزش و سلامت مردم مربوط می‌شود. کسانی که در مورد تحولات و اجزای تورم مطالعه کردند می‌دانند در کل دوره‌ی پنج دهه‌ی گذشته زمانی که دولت‌ها به سمت سیاست‌های تورم زا حرکت می‌کردند، همواره بالاترین سطح آسیب در درجه‌ی اول به حیطه‌های سلامت و در درجه‌ی بعدی به حیطه‌های آموزش وارد می‌شد.

این صاحب نظر اقتصاد توسعه با اشاره به این که در امور اجتماعی بالاترین وزن و ضریب اهمیت به آموزش و سلامت مردم مربوط می‌شود، گفت: کسانی که در مورد تحولات و اجزای تورم مطالعه کردند می‌دانند در کل دوره‌ی پنج دهه‌ی گذشته زمانی که دولت‌ها به سمت سیاست‌های تورم زا حرکت می‌کردند، همواره بالاترین سطح آسیب در درجه‌ی اول به حیطه‌های سلامت و در درجه‌ی بعدی به حیطه‌های آموزش وارد می‌شد. در دوره‌ی اخیر و از زمان آغاز به کار دولت اول جناب آقای دکتر روحانی، باید انصاف دهیم که ایشان یک شرایطی بسیار غیر متعارف و بحران زده‌ای را در همه‌ی عرصه‌های حیات جمعی ایرانیان و بویژه در عرصه‌ی مناسبات بین‌المللی تحویل گرفت. در آن زمان ما شاهد بودیم نوعی اجماع در مقیاس جهانی بر علیه ایران وجود داشت. آقای دکتر روحانی در مبارزات انتخاباتی خود وعده دادند همه‌ی نابسامانی‌ها را به سمت ساماندهی پیش ببرند.

در ماه‌های اولیه‌ی سال 1393 میانگین جهانی که پرداخت از جیب حدود 18 درصد بود، میانگین سهم پرداخت از جیب در کشور‌های عضو OECD که مجموعه‌ی پیشرفته‌ترین اقتصادهای دنیا هستند، حدود 5 درصد بود. علت این مسئله آن بود که دولت آقای احمدی‌نژاد از فصل چهارم سال 1389 به سمت سیاست‌های افراطی تورم زا حرکت کرده بود و واکنش هزینه‌های سلامت در برابر سیاست‌های تورم زا نسبت به همه‌ی گروه‌های دیگر کالاها و خدمات شدید‌تر است.

وی گفت: یکی از بزرگترین آفت‌های طرز اداره‌ی خاص کشور در دوره‌ی سال‌های 84 تا 92 این بود که شاخص فلاکت در ماه‌های پایانی مسئولیت جناب آقای احمدی‌نژاد تقریباً دو برابر این شاخص در ماه‌های شروع به کار همین دولت بود. اتفاقاً یکی از حیطه‌هایی که دستخوش بحران‌های جدّی و حاد شده بود، حیطه‌ی امور اجتماعی زندگی مردم ایران بود. در وعده‌های انتخاباتی آقای روحانی و در شیوه‌ی جهت‌گیری‌ها و تخصیص منابعی که داشتند مسئله‌ای امور اجتماعی با اولویت ویژه در دستور کار دولت ایشان قرار گرفته بود.

استاد اقتصاد دانشگاه علامه طباطبایی گفت: در ماه‌های اول مسئولیت‌ آقای روحانی گستره و عمق بحران در حیطه‌ی سلامت مردم ایران در مقایسه با همه‌ی ابعاد دیگر حیات جمعی اوضاع و احوال نابسامان‌تری داشت. گزارش‌های رسمی حکایت از این دارد که در ماه‌های اولیه‌ی سال 1393 میانگین جهانی که پرداخت از جیب حدود 18 درصد بود، میانگین سهم پرداخت از جیب در کشور‌های عضو OECD که مجموعه‌ی پیشرفته‌ترین اقتصادهای دنیا هستند، حدود 5 درصد بود. این درحالی است که در آن زمان شاخص پرداخت از جیب در ایران از مرز 60 درصد عبور کرده بود. این در حالس است که شاخص میانگین جهانی که به هیچ وجه شاخصی ایده‌آل نیست و تنها درباره‌ی اوضاع احوال در مقیاس کل کشورهای دنیا علامت دهی می‌کند، استاندارد قابل قبول در زمینه‌ی 10درصد است، علت این مسئله آن بود که دولت آقای احمدی‌نژاد از فصل چهارم سال 1389 به سمت سیاست‌های افراطی تورم زا حرکت کرده بود و واکنش هزینه‌های سلامت در برابر سیاست‌های تورم زا نسبت به همه‌ی گروه‌های دیگر کالاها و خدمات شدید‌تر است. بنابراین در آن زمان در یک شرایط بحرانی به سر می‌بردیم.

مسئله‌ی خطاهای یک شخص یا وزارتخانه یا حتی یک مجموعه‌ی هیئت وزیران نیست، این طرحی است که کل نظام ملّی از آن حمایت کرد و در زمان لازم به توصیه‌های مشفقانه‌ی کارشناسان توجه نکردند و بنابراین هزینه‌هایی به بار آورد که اگر ما از آن تجربه درس بایسته نگیریم دوباره در معرض این هستیم که آن خطاها به گونه‌ای دیگر در دولت‌های بعدی یا حتی در همین دولت تکرار شود. بنابراین توصیه‌ی ما این است که باید حتما یک ارزیابی جدّی از این تجربه‌ی پر هزینه که دستاوردهای آن تناسبی با هزینه‌ها نداشته است در سطح دولت، رسانه‌ها و مؤسسه‌های پژوهشی و تخصصی انجام گیرد.

به گزارش جماران دکتر مؤمنی با بیان این که دولت‌های آقای روحانی این حوزه‌ی بحرانی را بسیار خوب تشخیص داده بودند گفت: اما در شیوه‌ی برخورد با این حیطه‌ی بحرانی مسیری را طی کردند که متأسفانه به هیچ وجه قابل دفاع نبود. از این زاویه من شخصاً به سهم خودم در مقام برخورد مشفقانه و انتقادی با رویه‌هایی که در پیش گرفته شده بود، طرح تحول سلامت در دوره‌ی آقای روحانی را با طرح مسکن مهر در دولت آقای احمدی‌نژاد قابل مقایسه دانستم. هر دوی این دولت‌ها در تشخیص قانون‌های بحرانی خیلی خوب تشخیص داده بودند اما در شیوه‌ی پیشبرد ابزار سیاستی برای حل و فصل آن بحران کاری انجام دادند که متأسفانه میان منابعی که صرف شده بود و دستاوردهایی که حاصل شد و هزینه‌هایی که ایجاد کرد به هیچ وجه تناسب وجود ندارد.

وی افزود:  در دوره‌ی سال‌های 92 تا 97 نوعی بی‌اعتنایی نابخشودنی در سطح وزارت بهداشت و درمان نسبت به انتقادهای مشفقانه‌ی منتقدان در این زمینه وجود داشت و با کمال تأسف آقای رئیس جمهور و کل هیئت وزیران هم آن رویکرد را حمایت می‌کردند زمانی که آثار و پیامدهای این مسئله آرام آرام ظاهر شد یک تمایل نانوشته و اعلام نشده از اواخر سال 1396 تا امروز مبنی بر مسکوت گذاشتن این بحث مشاهده می‌شود. در حالی که به گمان ما مسئله‌ی خطاهای یک شخص یا وزارتخانه یا حتی یک مجموعه‌ی هیئت وزیران نیست، این طرحی است که کل نظام ملّی از آن حمایت کرد و در زمان لازم به توصیه‌های مشفقانه‌ی کارشناسان توجه نکردند و بنابراین هزینه‌هایی به بار آورد که اگر ما از آن تجربه درس بایسته نگیریم دوباره در معرض این هستیم که آن خطاها به گونه‌ای دیگر در دولت‌های بعدی یا حتی در همین دولت تکرار شود. بنابراین توصیه‌ی ما این است که باید حتما یک ارزیابی جدّی از این تجربه‌ی پر هزینه که دستاوردهای آن تناسبی با هزینه‌ها نداشته است در سطح دولت، رسانه‌ها و مؤسسه‌های پژوهشی و تخصصی انجام گیرد.

در یک دوره از اردبیهشت 1393 که این طرح شروع شد تا پایان اسفند 1395 چیزی بالغ بر 100 هزار میلیارد تومان منابع کشور صرف طرح شد و هنوز هم این روند کم و بیش ادامه دارد. از ابتدای کار پرسش کارشناسان و منتقدان این بود که نسبت آنچه که در حال اجراست با آخرین برنامه‌ی میان مدت مصوّب چیست؟ 

دکتر مؤمنی گفت: برای اینکه درباره‌ی ابعاد هزینه‌هایی که کشور در این زمینه متحمل شد، تصوّری داشته باشید، کافیست توجه داشته باشیم که در یک دوره از اردبیهشت 1393 که این طرح شروع شد تا پایان اسفند 1395 چیزی بالغ بر 100 هزار میلیارد تومان منابع کشور صرف طرح شد و هنوز هم این روند کم و بیش ادامه دارد. از ابتدای کار پرسش کارشناسان و منتقدان این بود که نسبت آنچه که در حال اجراست با آخرین برنامه‌ی میان مدت مصوّب چیست؟ تاکنون به این پرسش هرگزی پاسخی داده نشده است. بارها و بارها کارشناس‌ها حتی یک گزارش مکتوب چند صفحه‌ای از مسئولان وقت وزارت بهداشت مطالبه کردند تا مشخص کند برآورد هزینه‌های این طرح چیست؟ و این طرح با تهدیدهایی که متوجه نظام ملّی کرده، چگونه می‌خواهد رویارویی کند؟ متأسفانه در این زمینه هیچ گزارش مکتوبی ارائه نشد.

وی افزود: در  پایان 1395 در مقایسه با اردیبهشت 1393 مشخص شده در اثر  طرح تحول سلامت اگر چه به شکل قابل توجه‌ای هزینه‌های بستری کاهش پیدا کرده‌ است، اما شاهد جهش سرسام آور هزینه‌های درمانی سرپایی کلینیکی و پاراکلینیکی هستیم که بخش اعظم مراجعه‌هایی که به حیطه‌ی خدمات سلامت می‌شود را در برمی‌گیرد و نشان می‌دهد در مجموع علی رغم هزینه‌ی سرسام آور، فشارهایی که از ناحیه‌ی هزینه‌های سلامت به مردم وارد می‌شود افزایش پیدا کرده است.

هزینه‌های دولت در فاصله‌ی اردیبهشت 1393 تا پایان اسفند 1397 حدود 78 درصد در حیطه‌ی سلامت افزایش پیدا کرد. هزینه‌ها دو برابر شد اما میزان رضایت متناسب با آن افزایش پیدا نکرد. مسئله‌ی بسیار مهمتر اینکه به اعتبار اینکه حدود 70 درصد بار مالی هزینه‌های خود را بر دوش سازمان‌های بیمه‌ای انداخت، آن‌ها را با بحران‌های خیلی حاد مالی روبرو کرد. در دوره‌ی زمانی اردیبهشت 93 تا اسفند 97، هزینه‌های تحمیل شده در اثر اجرای این طرح به سازمان تأمین اجتماعی 117 درصد رشد نشان داد. برای سازمان خدمات سلامت رشد هزینه‌ها فقط از ناحیه‌ی این طرح بالغ بر 169 درصد شد.

به گزارش جماران دکتر مؤمنی گفت: هزینه‌های دولت در فاصله‌ی اردیبهشت 1393 تا پایان اسفند 1397 حدود 78 درصد در حیطه‌ی سلامت افزایش پیدا کرد. هزینه‌ها دو برابر شد اما میزان رضایت متناسب با آن افزایش پیدا نکرد. مسئله‌ی بسیار مهمتر اینکه به اعتبار اینکه حدود 70 درصد بار مالی هزینه‌های خود را بر دوش سازمان‌های بیمه‌ای انداخت، آن‌ها را با بحران‌های خیلی حاد مالی روبرو کرد. در دوره‌ی زمانی اردیبهشت 93 تا اسفند 97، هزینه‌های تحمیل شده در اثر اجرای این طرح به سازمان تأمین اجتماعی 117 درصد رشد نشان داد. برای سازمان خدمات سلامت رشد هزینه‌ها فقط از ناحیه‌ی این طرح بالغ بر 169 درصد شد.

یکی از مهمترین مؤلفه‌های  بحران ورشکستی سازمان‌های بیمه‌ای خطاهای راهبردی طرح تحول سلامت بود، گفت: فقط برای اینکه تصوّری در این زمینه داشته باشید کافیست توجه کنید که از زمان شروع به کار طرح تحول سلامت تا پایان اسفند 1395 فقط در سازمان تأمین اجتماعی هزینه‌هایی که بابت درمان در این سازمان ایجاد شد معادل دو برابر کل هزینه‌های درمان سازمان تأمین اجتماعی در پنجاه ساله‌ی قبل از اجرای این طرح بود.

 

وی با بیان این که یکی از مهمترین مؤلفه‌های  بحران ورشکستی سازمان‌های بیمه‌ای خطاهای راهبردی طرح تحول سلامت بود، گفت: فقط برای اینکه تصوّری در این زمینه داشته باشید کافیست توجه کنید که از زمان شروع به کار طرح تحول سلامت تا پایان اسفند 1395 فقط در سازمان تأمین اجتماعی هزینه‌هایی که بابت درمان در این سازمان ایجاد شد معادل دو برابر کل هزینه‌های درمان سازمان تأمین اجتماعی در پنجاه ساله‌ی قبل از اجرای این طرح بود. هر کدام از این‌ها به وضوح اشاره می‌کند که اگر ما از این تجربه درس‌های بایسته نگیریم کشور می‌تواند در معرض خطرات و هزینه‌ها و خسارت‌های جدّی و بزرگ باشد. با کمال تأسف چیزی که در نظام اجرایی کشور متداول هست این است که نخست این‌ افراد به صورت ناسنجیده و غیر برنامه‌ای طرحی را اعلام می‌کنند بعد آن طرح را به کل حیثیت و پرستیژ دولت گره می‌زنند و چشم بسته از آن حمایت می‌کنند تا جایی که کار به بن بست کامل برسد. این طرز برخورد در مورد طرح تحول سلامت هم مشاهده می‌شود و باید امیدوار باشیم که از طریق پیگیری‌های کارشناسی و برجسته کردن ضرورت ارزیابی جدّی از این طرح درس‌هایی برای آینده گرفته شود.