اگر نظام سلامت را به بیمارستان منحصر و محدود و اعلام کنیم تعداد تخت بیمارستانی و تعداد عمل‌های جراحی اکنون ده برابر شده است، آیا مصداقی از رونق تولید است؟ اگر مصرف کالاها و خدمات سلامتی موجب سلامتی نشود بدان معنی است که مصرف آن‌ها غیر منطقی شده و به جز نیازهای واقعی بیماران، مثلاً به دلیل تقاضاهای القایی رخ داده است.
به گزارش جمالان دکتر احمد فیاض بخش مشاور سازمان بهزیستی و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران که در موسسه دین و اقتصاد و با عنوان فرصت ها و تهدیدهای طرح تحول سلامت به عنوان بزرگترین سیاست اجتماعی دولت حسن روحانی سخن می گفت، در ابتدا با اشاره سخنان ایوان ایلیچ گفت: او در یکی از نظریه هایی که مطرح کرد به شدت پزشکی را به انتقاد گرفت و اصرار داشت اقتضاء نظام پزشکی ایجاد مریض هست و نه برعکس. بدین معنا، اگر نظام پزشکی مدیریت و نظارت نشود در بعضی از شرایط می‌تواند به سمتی برود که خود معضل آن چیزی شود که برای آن به وجود آمده است.
اگر شاخص‌های سلامتی رشد نداشته باشد رشد شاخص های دیگر در نظام سلامت مطلوب نیست، گفت: مهم این است که عملیات نظام سلامت یا هر نظام دیگری در کشور منجر به سلامتی شود، تحقق این کارکرد حتی اگر برخی دیگر از کارکردهای خود را خوب انجام ندهند؛ اهمیت اصلی دارد. بیمارستان ارزش ذاتی ندارد و مانند مسجد نیست که جایگاه مقدسی باشد. بیمارستان ارزش عاریتی دارد. بدین معنا که ارزش خود را از سلامتی به عاریت می‌گیرد. فرض مردم این است که بیمارستان کارخانه‌ی تولید سلامتی است و به این دلیل مقدس شمرده می‌شود. ولی آن چه که در فضای فکری اقتصاددان‌های سلامت محوری است، این است که اینکه نظام سلامت بجز سلامتی نباید دنبال چیز دیگری باشد. اگر تأثیر قابل توجه‌ای در سلامتی ایجاد نمی‌کند؛ نباید به دنبال حفظ و توسعه حدود و مرزهای خود باشد.
وی گفت: کشوری را در نظر بگیرید که در بدو امر اتومبیل وارد می‌کند برای حل مشکل رفت و آمد. اما اگر از یک حدی حضور خودرو در سطح خیابان‌های یک شهر بیشتر شود این خودروها باعث می‌شوند حتی اگر افرادی که می‌توانستند قبل از دوران ورود خودرو به مقصد برسند این امکان را از دست بدهند.
فیاض بخش گفت: این متفکر در نظریه اش به عوارض ناشی از پزشکی اشاره می کند. به طور مثال عفونت‌های بیمارستانی که به دلیل مقاومت‌های آنتی بیوتیکی که اقتضای زندگی امروز بشر رخ می دهد. اگر دستگاه عریض و طویلی که ما به غلط به نام نظام سلامت می‌شناسیم در خیلی از کشورها وجود نداشت مقاومت‌های دارویی و آنتی بیوتیکی و بیماری صعب العلاج و غیر قابل درمان امروز پدید نمی آمد. ایشان به مدیران نظام سلامت هشدار می‌دهد که مواظب باشند این تیغ دو لب خود باعث پدید آمدن آنچه برای جلوگیری کردن از آن آمده, نشود.
اینکه ما اعلام کنیم پرداخت از جیب مردم کم شد که واقعاً کم شد، بابت این کار از دولت تشکر می‌کنیم . اما آیا به صورتی که انجام شد هم مطلوب بود؟ مردم از چیزی که قبلاً ده هزار تومان بود 40 درصد را پرداخت می‌کردند، اکنون از چیزی که صد هزار تومان شده است 20 درصد می پردازند. از ده هزار تومان 40 درصد برابر با چهار هزار تومان می‌شود و 20 درصد صد هزار تومان برابر با بیست هزار تومان می‌شود. باید بررسی کنیم قدر مطلق پرداختی مردم از جیب بخصوص برای طبقات ضعیف چه میزان می‌شود.
مشاور سازمان بهزیستی با بیان اینکه اگر شاخص‌های سلامتی رشد نداشته باشد رشد, شاخص های دیگر در نظام سلامت مطلوب نیست؛ گفت: مهم این است که عملیات نظام سلامت یا هر نظام دیگری در کشور منجر به سلامتی شود، تحقق این کارکرد حتی اگر برخی دیگر از کارکردهای خود را خوب انجام ندهند؛ اهمیت اصلی دارد. بیمارستان ارزش ذاتی ندارد و مانند مسجد نیست که جایگاه مقدسی باشد. بیمارستان ارزش عاریتی دارد. بدین معنا که ارزش خود را از سلامتی به عاریت می‌گیرد. فرض مردم این است که بیمارستان کارخانه‌ی تولید سلامتی است و به این دلیل مقدس شمرده می‌شود. ولی آن چه که در فضای فکری اقتصاددان‌های سلامت محوری است، این است که اینکه نظام سلامت بجز سلامتی نباید دنبال چیز دیگری باشد. اگر تأثیر قابل توجه‌ای در سلامتی ایجاد نمی‌کند؛ نباید به دنبال حفظ و توسعه حدود و مرزهای خود باشد.
فیاض بخش با بیان اینکه اگر عملیات نظام سلامت یا هر نظام دیگری که در کشور منجر به سلامتی شود ولو اینکه کارکردهای خود را خوب انجام ندهند؛ آنچه که در فضای فکری اقتصاددان‌های سلامت محوری هست این است که نظام سلامت بجز سلامتی نباید دنبال هیچ چیزی باشد. نباید به دنبال حفظ و توسعه حدود و مرزهای خود باشد اگر تأثیر قابل توجه‌ای در سلامتی ایجاد نمی‌کند. و بحث این است که سهم پرداخت از جیب بیماران چقدر است؟ اثرات تورم زایی سیاست‌های مختلف که در دولت احمدی نژاد و روحانی اتفاق افتاد چقدر بوده است. اگر پرداخت از جیب را بالا ببریم قاعدتاً میزان رجوع مردم به نظام سلامت کاهش پیدا می‌کند. زمانی که ظرفیت مردم برای رجوع به این جایگاه مؤثر کاهش پیدا کند قاعدتاً باید فرض بگیریم که سلامت مردم هم کاهش پیدا خواهد کرد.
گفته شد پرداخت‌ها به اجزاء نظام سلامت مثل ارائه کنندگان خدمات پزشکی که شامل پرستار و انواع و اقسام متخصصین و فوق تخصص‌های پزشکی هست، ناعادلانه است. اما در اقتصاد سلامت هیچ جا صحبت از عدالت در درون نظام سلامت نیست. عدالت در دسترسی مردم به خدمات سلامت مطرح است.
وی ادامه داد: گفته شد پرداخت‌ها به اجزاء نظام سلامت مثل ارائه کنندگان خدمات پزشکی که شامل پرستار و انواع و اقسام متخصصین و فوق تخصص‌های پزشکی هست، ناعادلانه است. اما در اقتصاد سلامت هیچ جا صحبت از عدالت در درون نظام سلامت نیست. عدالت در دسترسی مردم به خدمات سلامت مطرح است.
این صاحب نظر اقتصاد سلامت گفت: مناقشه‌ای که من به استناد به صحبت آقای ایلیچ طرح کردم این است که فرض بر این است که تنها راه ورود به سلامتی بیمارستان است. نظام سلامت در بهترین شرایط و آرمانی‌ترین حالت می‌تواند 25 درصد سلامتی مردم را تحت تأثیر قرار دهد. بسیاری از اجزایی که منجر به بهبود وضعیت سلامتی مردم می‌شود دسترسی به یک نظام بازنشستگی، رفاهی، امنیت شغلی، رونق تولید، شغل و فضای روانی مطمئن برای زندگی شرافتمندانه است. آموزش مادران، دسترسی به آب آشامیدنی، دسترسی به جاده‌های سالم و خودروهای بدون خطر اهمیت دارد. ظاهراً این‌ها هیچ ربطی به بیمارستان ندارند ولی با تأکید و غلظت فراوان می‌بینیم که مدیریت نظام سلامت می‌گویند بر سلامتی مردم مؤثر هستند و اظهار می‌کنند سایر بخش‌ها نقش خود را به خوبی ایفا نکرده‌اند.
فیاض بخش در ادامه به بحث درباره ارتقاء کیفیت و اثر بخشی پرداخت و گفت: از نگاه متخصصین نظام سلامت اگر اثر بخشی، کارایی و رضایت مندی کاربران بالا بروند کیفیت خدمت بالا می‌رود. اینکه ما آمده‌ایم تا آموزش پزشکی یا حوزه‌های بهداشتی را تحت تأثیر قرار دهیم و کیفی‌تر کنیم، در مراحل بعدی قرار می گیرد.
می گویند رضایتمندی مردم بخصوص از جنبه‌های هتلینگ بیمارستان‌ها بهبود پیدا کرده است. الحق برای ظاهر بیمارستان‌ها هزینه‌های خوبی صورت گرفت. ظاهر بسیاری از بیمارستان‌های دولتی که قدیمی شده بودند اصلاح کردند. به نظرم در نظام سلامت این موضوع نازل‌ترین وجهه‌ی کیفیت هست. اگر اثر بخشی و کارایی نظام سلامت را در مندرس‌ترین چارچوب‌ها و بیمارستان به مردم ارائه کنیم و باعث ایجاد سلامتی شود هیچ نباید نگران باشیم که ظاهر بیمارستان شبیه به بیمارستان‌های خصوصی هست یا نیست و دوستانی که در آنجا هستند کروات دارند یا ندارد.
وی گفت : می گویند رضایتمندی مردم بخصوص از جنبه‌های هتلینگ بیمارستان‌ها بهبود پیدا کرده است. الحق برای ظاهر بیمارستان‌ها هزینه‌های خوبی صورت گرفت. ظاهر بسیاری از بیمارستان‌های دولتی که قدیمی شده بودند را اصلاح کردند. به نظرم در نظام سلامت این موضوع نازل‌ترین وجهه‌ی کیفیت هست. اگر اثر بخشی و کارایی نظام سلامت را در مندرس‌ترین چارچوب‌ها و بیمارستان به مردم ارائه کنیم و باعث ایجاد سلامتی شود هیچ نباید نگران باشیم که ظاهر بیمارستان شبیه به بیمارستان‌های خصوصی هست یا نیست و دوستانی که در آنجا هستند کروات دارند یا ندارد.
وی با طرح این سؤال که آیا رونق تولید در نظام سلامت مطلوب است؟ گفت: اگر نظام سلامت را به بیمارستان منحصر و محدود و اعلام کنیم تعداد تخت بیمارستانی و تعداد عمل‌های جراحی اکنون ده برابر شده است، آیا مصداقی از رونق تولید است؟ اگر مصرف کالاها و خدمات سلامتی موجب سلامتی نشود بدان معنی است که مصرف آن‌ها غیر منطقی شده و به جز نیازهای واقعی بیماران، مثلاً به دلیل تقاضاهای القایی رخ داده است. افزایش مصرف و تقاضا برای این دسته از کالا و خدمات منطقی باشد یا نباشد در هر دو صورت ظاهرا موجب رونق تولید ملّی کشورها می‌شود و به بهبود شاخص‌های اقتصادی مانند ضریب اشتغال و درآمد سرانه و امثالهم می انجامد؛ مگر اینکه عوامل تولید داروها و خدمات تشخیصی پزشکی همگی خارجی و غیر بومی باشند. اما رونق تولید ملّی کالا و خدمات در حیطه‌ی سلامت و آثار اقتصادی آن‌ها اگر موجب بهبود معدل سلامت مردم نگردد مطلوب نیست. لذا دولت‌ها در هر کشوری اخلاقاً خود را موظف می‌دانند که با نظارت و سایر روش‌های مدیریتی احتمال مصارف غلط را به صفر نزدیک کنند. در این شرایط حکومت‌ها نگران تعطیلی بعضی از کارخانه‌های داروسازی و مراکز بهداشتی و درمانی سود ده نیستند و تلاش می کنند تا به منافع دراز مدت‌تر اجتماعی توجه کنند. به خطر افتادن جان و تندرستی شهروندان اگر با هر منافعی که از جهت اقتصادی همراه باشد تجویز شدنی نیستند. بجای ایجاد رونق اقتصادی از طریق تولید و مصرف غیر منطقی و اسراف گونه‌ی خدمات سلامت باید به رونق تولید در سایر حیطه‌هایی که مضر نیستند مساعدت نمود.
دکتر فیاض بخش گفت: امروز گفته می شود الحمدالله دانشگاه‌های علوم پزشکی ما از همه‌ی دانشگاه‌ها جلوتر هستند. می‌پرسید چرا؟ پاسخ می‌دهند به دلیل اینکه فارغ التحصیلان دانشگاه‌های علوم پزشکی زمانی که فارغ می‌شوند با معضل بیکاری مواجه نیستند. مشکل اشتغال قسمتی از جامعه را حل کردیم ولی این که این افراد چه کاری انجام می‌دهند؟
برای مثال آقایان اعلام می‌کند قبل از طرح تحول در کشور پانصد هزار آپاندکتومی داشتیم و اکنون یک میلیون و پانصد هزار آپاندکتومی داریم. فرض بر این است که همه آپاندیسیت داشتند و طبیعی است که آپاندکتومی شدند و اکنون خوب شده‌اند، اما بررسی کنیم چند درصد آپاندیسیت داشتند و آپاندکتومی‌هایی که لازم نبودند چه بودند. اگر یک عمل جراحی در کشوری رایج شود ولی برای کسانی که مشکل آپاندیسیت نداشته‌اند اتفاق بیافتد آیا باید متولیان نظام سلامت در این کشور به دلیل این گونه رونق‌ها در تولیدات ملّی رخ داده تشویق شوند؟ یا بلکه باید بر اساس اقتصاد هنجاری مورد انواع پیگردهای قانونی نیز قرار گیرند؟
به گزارش جماران دکتر فیاض بخش وی با بیان این که اگر بهترین داروهای شفا بخش به فرد نامناسب و در دز نامناسب داده شود کار مواد مخدر را خواهد کرد و کشنده خواهد بود، گفت: با این نگاه ملاحظه کنید چگونه برخی از آمارها می‌تواند جامعه و سیاستگزاران را به اشتباه بیندازد. افزایش یا کاهش تخت بیمارستان به خودی خود مطلوبیتی ندارد.
وی افزود: حتی اگر دارو در جای خود برای افراد مناسب خود تجویز شود؛ اما در اقتصاد نکته‌ای داریم که همیشه ما با محدودیت‌ها مواجه هستیم ، بحث هزینه‌ی فرصت است. اگر کاری که قصد داریم انجام دهیم فرصت‌های کارهای بزرگتر را از ما بگیرد ولو اینکه کار پایین‌تر اولویت داشته باشد باز کار مطلوبی نیست.
این صاحب نظر اقتصاد سلامت گفت: بعضاً چنین اشتباهی را مرتکب می‌شویم که فکر می‌کنیم تنها مسیر ورود به سلامتی از بیمارستان هست و از سوی دیگر فکر می‌کنیم مردم فقط برای سلامتی به بیمارستان مراجعه می‌کنند. به دلیل اینکه من در بهزیستی مسئولیت دارم می‌دانم که خیلی از مواقع افرادی که فقط به قصد خوابیدن یک سرپناه به بیمارستان می‌روند. هیچ بیماری ای ندارند ولی تمارض می‌کنند و این در دنیا جا افتاده است. یکی از کارکردهای نظام سلامت، مربوط به سلامتی است، از دیگر کارکردهای آن هتلینگ است. در جامعه‌ی انگلستان ممکن است پدر و مادری به دلیل عدم توجه فرزندان نیازمند به عواطف آن‌ها شود و اظهار کنند من بیمار هستم و در بیمارستان بخوابند و پزشک او را آگاهانه بستری کند به دلیل اینکه به نیاز روانی او توجه کند. به همین دلیل در دنیا در این باره برنامه‌ریزی می‌شود. عقیده ندارند که توسعه‌ی تخت بیمارستانی فقط به دلیل بیماری‌ها هست بلکه روی این ابعاد هم برنامه‌ریزی می‌شود و توسعه‌ی خدماتی- سلامتی به این دلایل هم اتفاق می‌افتد. همان گونه که تنها راه سلامتی خدمات سلامتی نیست، تنها دلیل ورود به خدمات سلامت هم کسب سلامتی نیست.
صراحتاً وزیر سابق چندین بار گفت پزشک خانواده اولویت ما نیست و ایران ظرفیت اجرای پزشک خانواده و ارجاع را ندارد. این در حالی است که قانون برنامه‌ی پنجم از قبل دولت ملزم کرده بود تا این کار را اجرا کند. زمانی که چنین قضاوتی درباره‌ی پزشک خانواده که شاه کلید بهبود نظام سلامت در برخی از کشورهاست، وجود دارد چه انتظاری دارید؟ اعلام کردند که در دو استان می‌خواستیم به صورت پایلوت عمل کنیم. که به نظرم کمی ریاکارانه بود و واقعیت قضیه این نبود. از سویی می‌گویید این کار خوب نیست و از سوی دیگر می‌گویید قصد داریم این دو استان به صورت پایلوت عمل کنیم؟
به گزارش جماران احمد فیاض بخش تأکید کرد: باید اولویت‌ها درباره‌ی داروها و خدمات سلامتی بر اساس اثرگذاری آن‌ها بر سلامتی در نظر گرفته شود. به عبارت دیگر بحث درباره تقاضای اصلی برای سلامتی و تقاضای عاریتی برای خدمات سلامت است.
وی افزود: در اثر تعامل منابع سلامت با یکدیگر بیماری که دچار آپاندیسیت شده درمان می شود و آنچه مستقیماً تولید می‌شود خدمتی است که آن را آپاندکتومی می‌نامیم. اما نظام سلامت آپاندکتومی تولید می‌کند، سلامتی تولید نمی‌کند. رونق این نوع از جراحی‌ها در یک کشور تنها زمانی ممدوح است که منجر به رونق تولید سلامتی شود. برای مثال آقایان اعلام می‌کند قبل از طرح تحول در کشور پانصد هزار آپاندکتومی داشتیم و اکنون یک میلیون و پانصد هزار آپاندکتومی داریم. فرض بر این است که همه آپاندیسیت داشتند و طبیعی است که آپاندکتومی شدند و اکنون خوب شده‌اند، اما بررسی کنیم چند درصد آپاندیسیت داشتند و آپاندکتومی‌هایی که لازم نبودند چه بودند. اگر یک عمل جراحی در کشوری رایج شود ولی برای کسانی که مشکل آپاندیسیت نداشته‌اند اتفاق بیافتد آیا باید متولیان نظام سلامت در این کشور به دلیل این گونه رونق‌ها در تولیدات ملّی رخ داده تشویق شوند؟ یا بلکه باید بر اساس اقتصاد هنجاری مورد انواع پیگردهای قانونی نیز قرار گیرند؟
دکتر فیاض بخش با بیان اینکه مردم مسئولیت پذیری خود را درباره‌ی سلامتی از دست داده‌اند، گفت: مردم نقش خودشان را در مورد سلامتی کم رنگ و نقش پزشکی را خیلی پر رنگ کرده‌اند. در این حیطه‌ها طرح تحول باعث چه چیزی شد؟
وی افزود: اینکه ما اعلام کنیم پرداخت از جیب مردم کم شد که واقعاً کم شد، بابت این کار از دولت تشکر می‌کنیم . اما آیا به صورتی که انجام شد هم مطلوب بود؟ مردم از چیزی که قبلاً ده هزار تومان بود 40 درصد را پرداخت می‌کردند، اکنون از چیزی که صد هزار تومان شده است 20 درصد می پردازند. از ده هزار تومان 40 درصد برابر با چهار هزار تومان می‌شود و 20 درصد صد هزار تومان برابر با بیست هزار تومان می‌شود. باید بررسی کنیم قدر مطلق پرداختی مردم از جیبشان بخصوص برای طبقات ضعیف چه میزان می‌شود؟ اینکه بگوییم پرداخت از جیب مردم به دلیل درصد‌ها اصلاح شدند کم شد، قابل محاسبه است.
وی گفت: از یکسو اعلام کردیم در مناطق محروم پزشک عمومی باید خدمت کند و ماندگار باشد و بعد از مدت کوتاهی نرود. از سوی دیگر ارتقاء کیفیت هتلینگ در بیمارستان‌ها را اعلام کردیم. هنوز ما منتظریم دوستان ارتباط اجزای بسته‌ی سیاستی را تفهیم کنند.
به گزارش جماران دکتر احمد فیاض بخش اعلام کرد: صراحتاً وزیر سابق چندین بار گفت پزشک خانواده اولویت ما نیست و ایران ظرفیت اجرای پزشک خانواده و ارجاع را ندارد. این در حالی است که قانون برنامه‌ی پنجم از قبل دولت ملزم کرده بود تا این کار را اجرا کند. زمانی که چنین قضاوتی درباره‌ی پزشک خانواده که شاه کلید بهبود نظام سلامت در برخی از کشورهاست، وجود دارد چه انتظاری دارید؟ اعلام کردند که در دو استان می‌خواستیم به صورت پایلوت عمل کنیم. که به نظرم کمی ریاکارانه بود و واقعیت قضیه این نبود. از سویی می‌گویید این کار خوب نیست و از سوی دیگر می‌گویید قصد داریم این دو استان به صورت پایلوت عمل کنیم؟
